Traumeregisteret OUS

Traumeregisteret OUS – internt kvalitetsregister for hele behandlingskjeden

Behandling av alvorlig skadde pasienter ved Ullevål har alltid vært en multidisiplinær oppgave med stort engasjement fra flere avdelinger. Traumeregisteret OUS (TR-OUS) har som ambisjon å samle inn data fra samtlige hardt skadde pasienter som innlegges ved sykehuset. Systematisk traumeregistrering ble iverksatt i en egenutviklet database fra 1. august 2000. Fire registrarer (sykepleiere) er ansatt i totalt 2,5 stillingshjemler. Som en del av virksomheten utføres kvalitetssikring av diagnose- og prosedyrekoder registrert i DIPS som danner grunnlag for DRG-refusjonen. Mangler i koding har vist et potensielt inntektstap for OUS på ca. 100 millioner kroner siden oppstart av registeret. Inntektstap unngås hvis kodingen korrigeres før OUS sender sine data til Norsk Pasientregister (NPR).

Formål

• Registrere alvorlig skadde pasienter innlagt ved Ullevål
• Analysere registrerte data for å bidra til kvalitetsutvikling
• Gi regelmessig tilbakemelding til traumemiljøet ved OUS og styringsdata til avdelingsledelse, klinikkledelse, sykehusledelse, helseregion og Nasjonalt traumeregister
• Bidra til korrekt registrering av diagnose- og prosedyredata
• Bidra til gjennomføring av forskningsprosjekter innen fagområdet traumatologi

Formell godkjenning

Personvernombudet ved OUS har med hjemmel i Pasientjournalloven §6 og Helsepersonelloven §26 godkjent TR-OUS som internt kvalitetsregister. Registeret er administrativt plassert i Avd. for forskning og utvikling i Akuttklinikken. Registeransvarlig lege leder den daglige driften.

Vedtekter og styringsgruppe

Vedtektene for Traumeregisteret presiserer eierskap og ansvarsforhold, hvordan data skal forvaltes og hvordan interesserte ansatt på Ullevål kan søke om uttrekk av data. Styringsgruppen består av 8 medarbeidere fra ulike avdelinger som er involvert i traumevirksomheten.

Definisjoner

Det er definert inklusjons- og eksklusjonskriterier, presise feltdefinisjoner og detaljert kodeveiledning til hvert datafelt. Utkomme er definert til status (levende/død) 30 dager etter skade. Definisjonsgrunnlaget i TR-OUS ligger i stor grad til grunn for feltdefinisjonene i Nasjonalt traumeregister. TR-OUS har deltatt i arbeidet med å opprette Nasjonalt traumeregister og i utviklingen av et europeisk kjernedatasettet i traumatologi – «The Utstein template for uniform reporting of data following major trauma».

Inklusjonskriterie

Absolutte:

-     alle pasienter der det er utløst traumealarm

-     alle pasienter med penetrerende skader i hode, hals, torso eller ekstremiteter proksimalt for albue og kne

-     alle pasienter med hodeskade med Abbreviated Injury Scale (AIS 98) ≥ 3

Relative:

-     Injury Severity Score (ISS) > 9

-     unntak:

-    isolert fraktur i én ekstremitet

-    kronisk subduralt hematom

-    drukning, inhalasjonsskade, asfyksi (hengning, kvelning)

-    sekundærinnleggelse Ullevål > 24 t etter skade

-    pasienten inkluderes likevel ved utløst traumealarm

Funn etter 18 års drift

Databasen inneholder ca. 26000 pasienter. I perioden 2000–2003 var det gjennomsnittlig 640 traumealarmerpasienter årlig, i 2018 var det 1829. I tillegg til pasienter inkludert etter utløst traumealarm inkluderes ytterligere ca. 150 pasienter per år med ISS > 9 hvor traumealarm ikke har blitt benyttet (f.eks. stabile pasienter med isolerte skader overflyttet fra andre sykehus flere timer etter skade). I 2018 ble det derfor totalt inkludert 2013 pasienter i TR-OUS. Fordelingen er ca. 70 % menn og 30 % kvinner. Stumpe skader utgjorde ca. 90 % og penetrerende skader 10 %. 291 pasienter (14,5 %) var barn under 15 år. Alvorlig skade, definert som ISS > 15, forelå hos ca. 34 %. Den samlede mortalitet i 2018 var 4,3 % (ekskludert pasienter med medisinsk innleggelses­årsak). Mortaliteten har vært gradvis fallende år for år, mens gjennomsnittlig anatomisk skadegrad (ISS) har vært nærmest uendret.

_{Figur 26-1.pdf}

_{Figur 26.1. Antall inkluderte pasienter per år i Traumeregisteret OUS med (mørk grått) og uten (lys grått) utløste traumealarmer i perioden 2001-2018, totalt 26003 pasienter.}

 Figur 26-2.pdf

_{Figur 26.2. Ukedag og tid (2 timers intervaller) for innleggelse av inkluderte traumepasienterved OUS Ullevål i perioden 2001-2018. Lys grå søyler representerer dagtid (kl. 08–16) mandag til fredag.}

Det er stor dominans av innleggelser på vakttid og i løpet av helgen.

_{Figur 26-3.pdf}

_{Figur 26.3. Alders- og kjønnsfordeling for inkluderte traumepasienter i perioden 2001-2018. Stablede søyler med kvinner som mørk grå og menn lys grå.}

Traumeregisteret har etter søknad utlevert data til prosjekter som bl.a. analyserer transfusjonspraksis, behandling av lever- og miltskader, metodologi for vurdering av behandlingskvalitet, hodeskaderehabilitering, bekkenskader og post-traumatisk stressyndrom. Registeret har bidratt med data til mer enn 55 publikasjoner i internasjonale tidsskrifter, og 14 doktorgradsprosjekter er fullført, helt eller delvis, med data fra TR-OUS.

• Ta først uformell kontakt med traumeregistrar (tlf. 17446) eller leder av Traumeregisteret på Ullevål for orientering om vedtekter og søknadsrutiner
• Søknad oversendes til Styringsgruppen
• Utlevering av data skjer etter at klarering fra avdelingsleder i egen avdeling, forskningsorganisasjon i egen klinikk, Personvernombudet og eventuelt Regional komité for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk (REK) foreligger
• På grunn av de formelle prosessene omkring godkjenning av søknad må det påregnes noe tid fra søknaden blir sendt inn til data kan bli utlevert. Hvis du vil presentere data fra Traumeregisteret på Høstmøtet, er siste frist for søknad 1. juni!

Skader kan klassifiseres etter anatomisk skadegrad, funksjonell status ved innleggelse eller laboratorieverdier.

The Abbreviated Injury Scale (AIS)

«The language of trauma»

Alle traumepasienter innlagt på Ullevål kodes etter The Abbreviated Injury Scale 1990 Update 98 (AIS 98) og AIS 2005 Update 2008 (AIS 2008). Den totale anatomiske skadegrad regnes ut etter Injury Severity Score (ISS) og New Injury Severity Score (NISS) som baserer seg på AIS.

AIS ble utviklet i 1971 og ble sist revidert i 2005 med en oppdatering i 2008 (AIS 2008). Systemet var opprinnelig tenkt brukt i trafikkmedisinsk forskning ved stumpe skader, men senere revisjoner inneholder også gradering av penetrerende skader.

Alvorlighetsgraden for hver enkelt skade er basert på forventet mortalitet, morbiditet, invaliditet og tilført energi.

AIS skadegrader:

1. Minor – lett skade
2. Moderate – moderat skade
3. Serious – alvorlig skade
4. Severe – meget alvorlig skade (livstruende, men overlevelse sannsynlig)
5. Critical – kritisk skade (overlevelse usikker)
6. Maximum – skade uten kjent adekvat terapi

De forskjellige skadegrader sier bare at en skade er alvorligere enn den foregående. Gradering av skaden gjøres uavhengig av om pasienten overlever eller ikke. Stikkordene i parentes er satt for å gi en viss assosiasjon.

Skadekoding er basert på den endelige anatomiske diagnose hvor man tar med kliniske funn, røntgenfunn, operasjonsfunn og/eller obduksjonsfunn. Blødningsvolum kan påvirke skadegraden. Ved sentral-nervøse skader uten endelig anatomisk diagnose kan bevisstløshetens lengde og nevrologiske utfall (vurdert 24 timer etter skade) brukes som basis for graderingen.

Det foreligger en skadekodemanual med alle tenkelige skader listet opp i 9 ulike kapitler/kroppsregioner. AIS = 6 må bare anvendes når skaden er spesifikt nevnt i denne manualen.

Injury Severity Score (ISS)

Den totale anatomiske skadegrad

Ved skade i flere regioner beregnes total skadegrad utfra den alvorligste skade (høyeste AIS skadegrad) i hver av seks regioner.

De seks kroppsregioner som benyttes ved beregning av ISS og NISS er:

• hode/hals
• ansikt
• thorax
• abdomen med indre bekkenorganer
• ekstremiteter med bekkenskjelett
• ytre bløtdeler

Dødeligheten øker eksponentielt med økende AIS skadegrad. Kvadrering av skadegraden gir en tilnærmet lineær korrelasjon til mortaliteten. Ved skade i mer enn én region vil dødeligheten øke selv om tilleggstraumet i seg selv vanligvis ikke forventes å være livstruende. Dødeligheten øker med skade i to eller tre regioner, men ved skade i flere enn tre regioner vil tilleggsskadene ikke påvirke overlevelsesprognosen.

ISS er kvadratet av den høyeste AIS skadegrad i hver av de tre mest alvorlig skadede regionene. ISS går fra 1 (12) til 75 (52 + 52 + 52). ISS er summen av kvadratet av inntil tre tall fra 1 til 5 og blir da ikke en kontinuerlig tallrekke. Femtifem tallkombinasjoner gir 44 ISS verdier. Dette, samt stor variasjon i mortalitet innenfor enkelte spesifikke ISS verdier, er et metodologisk problem ved bruk av ISS som et element i en modell for beregning av overlevelse. Alle pasienter med maksimal skade, AIS = 6, får definisjonsmessig ISS = 75 uansett hva summen av kvadratene blir.

Mortaliteten øker gradvis med økende ISS. Død ved ISS under 16 er uvanlig i et moderne sykehus (0,7 % ved OUS Ullevål siste 5 år), ved ISS over 25 vil man ha mortalitet ved alle sykehus. ISS ≥ 16 defineres som alvorlig skade, ISS ≥ 25 som kritisk skade. Mortaliteten er høyere for eldre pasienter. I et ikke-aldersjustert materiale fra OUS Ullevål siste 5 år var mortaliteten 28,2 % ved ISS > 40. Eldre pasienter med ISS over 50 har svært høy mortalitet. Siste 10 år var det ved OUS Ullevål 15 pasienter med ISS > 50 i aldersgruppen > 65 år, mortaliteten var 53,3 %. Det er en signifikant økning i mortaliteten ved ca. 65 år.

ISS kan anvendes til å gradere skadens alvorlighet i forskjellige materialer som skal sammenlignes, det være seg forskjellige institusjoner, organisasjoner eller tidsepoker. ISS korrelerer også bra med ressursforbruk i behandlingen. ISS er for lite nøyaktig til å kunne brukes til å avgjøre behandlingsopplegg for den enkelte pasient.

New Injury Severity Score (NISS)

ISS har liten sensitivitet til å forutsi mortalitet hos pasienter med flere store skader i samme region. NISS er summen av kvadratet av de tre alvorligste skadene uansett om de er fra én eller flere regioner. NISS vil kunne gi høyere skadegrad og sannsynligvis riktigere bilde av pasienten ved multiple brudd­skader, flere penetrerende skader i én kroppsregion og ved sammensatte hodeskader. NISS gir et bedre uttrykk for anatomisk skade enn ISS.

Norwegian Prediction Model in Trauma (NORMIT), utviklet ved Ullevål, ble publisert i 2014, og revidert i 2018. NISS er også i denne studien vist å være en bedre prediktor for mortalitet enn ISS.

Organ Injury Scale (OIS)

OIS er en skadegradering utformet av American Association for the Surgery of Trauma (AAST) i 1984 og brukes når retningslinjer for behandling av bukorganer fastsettes. Ved Ullevål er OIS aktivt i bruk i protokoll for behandling av lever- og miltskader. OIS-gradering for andre organer finner du her.

I skadekodemanualene AIS 98 og AIS 2008 er OIS-grad som korresponderer med respektive AIS-kode, tatt inn i kodeverket. OIS-graderingen står i parentes etter den aktuelle skade.

_{Advance one grade for multiple injuries to same organ up to Grade III.}

_{Tabell 26.1 OIS-gradering av miltskade}

_{Advance one grade for multiple injuries to same organ up to Grade III.}

_{Tabell 26.2. OIS-gradering av leverskader}

Glasgow Coma Scale (GCS)

GCS er det mest anerkjente skåringssystem innen traumatologi for å angi pasientens bevissthetsnivå. Den totale GCS score fremkommer etter gradering av pasientens evne til å åpne øynene, til å snakke og til å bevege seg. GCS score påvirkes også av oksygenforsyning til hjernen, og dermed av pasientens hemodynamiske status. GCS score kan derfor endres etter væskeresuscitering.

GCS score

• gir viktig informasjon om alvorlighetsgraden av en hodeskade
• er et viktig redskap for å vurdere utviklingen etter hodeskade
• er korrelert med mortalitet

GCS score ≤ 8 (bevisstløs pasient) indikerer at hodeskaden er så alvorlig at sikring av luftvei med endotracheal tube er nødvendig. Er pasienten intubert ved innleggelsen, kan det ikke angis korrekt GCS score. Man skriver T for intubert på de aktuelle rubrikker i multitraumekurven. Til prognostikk benytter vi da siste reelle GCS score angitt prehospitalt eller fra henvisende sykehus.

GCS score skiller ikke mellom ulike årsaker til redusert bevissthet, som f.eks. rusmiddelpåvirkning, intoksikasjoner, hypotensjon, hypotermi, hypoglykemi og hodeskader. Uansett dokumenteres den faktisk observerte respons. Ansiktsødem kan vanskeliggjøre tolkning av parameteren «øyeåpning». Foreliggende det lammelser skal beste respons i den ikke affiserte del av kroppen angis.

Trauma Score (TS)

Ved TS vurderes respirasjon etter frekvens og respirasjonsbesvær. Sirkulasjonen graderes etter systolisk blodtrykk og kapillærfylning. Bevisstheten vurderes etter GCS. TS = 16 representerer normal funksjon, 1 er livløs («one point for showing up»). Det Trauma Score skjemaet som har vært benyttet ved Ullevål er tillempet slik at observasjonen uten videre kan brukes til beregning av Revised Trauma Score (RTS, se nedenfor).

Ullevåls Trauma Score skjema inneholder stikkord (kliniske kategorier) som kan brukes når nøyaktige målinger ikke har vært mulig.

Revised Trauma Score (RTS)

Trauma Score har vist seg ikke å være spesifikk nok i å forutsi mortalitet. De forskjellige variablene som registreres har forskjellig innflytelse på overlevelse. Noen av vurderingene er også vanskelige i felt. Etter statistisk analyse av overlevelse i store materialer har man funnet at respirasjonsfrekvens, systolisk blodtrykk og bevissthet er det viktigste i å forutsi om en pasient er alvorlig skadet. Disse tre variablene graderes i RTS med en tallskala fra 4 (normal) til 0 (opphørt funksjon, ingen reaksjon). Triage-RTS (T-RTS) er summen av RTS-score for de tre variablene, dette gir en skala fra 0 til 12. Til triage i felt ved skader er det imidlertid nok å fastslå at alt annet enn 4 poeng i alle funksjonene tilsier innleggelse i sykehus. Til prognostikk multipliseres score for hver av variablene med en koeffisient som vekter den enkelte variabels betydning for overlevelse før man summerer.

_{Tabell 26.3 Triage Revised Trauma Score (T-RTS)}

RTS gikk fra 0 (livløs) til 7,84 (ubesværet) i originalarbeidet fra MTOS (Major Trauma Outcome Study) studien i USA. Koeffisientene ble revidert i 2005 basert på tall fra National Trauma Data Bank (NTDB) i USA etter pasientinklusjon i perioden år 2000–2004, og intervallet gikk dermed fra 0 (livløs) til 8,13 (ubesværet).

Mortaliteten avtegner en sigmoid kurve i forhold til RTS. Koeffisientene viser at nedsatt bevissthet er et prognostisk dårligere tegn enn hypotensjon eller besværet respirasjon. Dette gjenspeiler alvorligheten av hodeskader. I tillegg vil alvorlig sirkulasjonssvikt som gir redusert bevissthet kunne gi spesielt lav RTS på grunn av samtidig redusert systolisk blodtrykk og GCS.

TRISS

TRISS er et akronym for Trauma Score og ISS. Det er en formel for utregning av pasientens statistiske sjanse for overlevelse ut fra RTS ved innkomst, ISS, alder over/under 55 år og skademekanisme (stump/penetrerende). Formelen er basert på en logistisk regresjonsanalyse av pasienter behandlet ved nord­amerikanske sykehus i 1980-årene (Major Trauma Outcome Study, MTOS).

Ps   =    overlevelse (probability of survival)

P     =    1/(1+e^-b)

e     =    grunntallet til den naturlige logaritme = 2,718282

b     =    b0 + b1*(RTS) + b2*(ISS) + b3*(A)

A     =    0 hvis alder er < 55 år

A     =    1 hvis alder er ≥ 55 år

_{Tabell 26.4. Stumpe skader}               

_{Tabell 26.5 Penetrerende skader}

_{*I siste revisjon av TRISS-modellen (Schluter et. al, J. Trauma 2010) basert på data fra NTDB i USA ble de tre RTS-variablene (se ovenfor) tatt inn som individuelle variabler i den logistiske regresjonsmodellen og tilordnet egne koeffisienter der, i stedet for først å gi dem egne vekter og deretter vekte summen av dem.}

_{Tabell 26.6. Koeffisienter for RTS-variablene iht. NTDB 2009, alder ≥ 15 år:}                   

Barn under 15 år har et separat sett av koeffisienter for stumpe skader.

Se Schluter et. al, J. Trauma 2010, Table 4. Penetrerende skader < 15 år er ikke klassifisert i henhold til NTDB 2009 pga. lavt pasientantall.

Selv om formelen for forventet overlevelse kan bli unøyaktig, er den et godt hjelpemiddel til å sammenligne større materialer. I den opprinnelige amerikanske analysen hadde de dårligste sykehusene en forventet overlevelse som var mer enn to standarddeviasjoner lavere enn gjennomsnittet. Det kan ikke forklares med unøyaktige observasjoner, men skyldes systemfeil. Slik kan TRISS brukes som utgangspunkt for kvalitetssikring.

Forskjell i de kliniske materialenes pasientsammensetning kan gjøre sammenligninger upålitelige. I en studie publisert fra Ullevål i 2006, der våre data ble sammenlignet med MTOS 1995 dataene, fremkom det at mortaliteten
i gruppen av ekskluderte pasienter i MTOS-dataene (f.eks. på grunn av manglende respirasjonsfrekvens og GCS-score hos pasienter intubert før innleggelse) var langt høyere enn i gruppen inkluderte. NTDB 2005 koeffisi­entene var beregnet fra en subpopulasjon, ca. 31 % av pasientene. Mortalitet i gruppen av ekskluderte pasienter er ikke offentliggjort.

Problemet med pasienter med manglende data er forsøkt løst matematisk
(multippel imputering) for NTDB 2009.

Ved sammenlignende studier må man derfor forvisse seg om at pasient­grunnlaget er rimelig likt, «case mix» må være sammenlignbar.

NORMIT

NORMIT (Norwegian Prediction Model in Trauma) er en videreutvikling av tidligere prognostiske modeller for overlevelse etter alvorlig skade.

NORMIT-modellen, basert på data fra TR-OUS, har følgende variabler: NISS, T-RTS, alder og komorbiditet. I utviklingsarbeidet har det vist seg at NISS (skala 1 til 75) er det beste anatomiske skadegraderingssystem for å forutsi død, og tilsvarende at T-RTS (skala fra 0 til 12) det beste fysiologiske graderingssystem. Alder uttryktsom (alder)³ og komorbiditet uttrykt ved pre-injury ASA score (American Society of Anesthesiologists Physial Status Classification) er begge signifikante prediktorer for mortalitet. Skademekanisme bidrar ikke til å forutsi død. Utviklingsarbeidet har vist at alder er en separat faktor, også når den er justert for komorbiditet. Eldre pasienter har redusert fysiologisk reserve­kapasitet selv uten alvorlig komorbiditet. Det er altså spesielt viktig at de ikke undertriageres eller underbehandles.

NORMIT-ligningen

 Figur 26.10 NORMIT2.pdf

_{Figur 26.4. NORMIT2-ligningen. Sannsynlighet for overlevelse (Ps) for hver pasient kan beregnes ved å sette inn verdiene for total anatomisk skadegrad (New Injury Severity Score, NISS), fysiologisk derangering (triage RTS), alder (age) og komorbiditet (ASA-gruppe 1-4 før skade).}

Tradisjonelt har behandlingskvalitet ved ulike institusjoners fra hele verden vært vurdert med TRISS-metodologi mot en referansepopulasjon fra USA, senest basert på data fra National Trauma Data Bank (NTDB) i USA i perioden 2001 tom. 2004. Den siste revisjonen av TRISS-modellen som er publisert (Schluter et.al, J. Trauma 2010) er basert på data fra NTDB i perioden 2002 tom. 2006. Det er verdt å notere at pasientene som ble klassifisert som «dead on arival» og pasienter med brannskader ble ekskludert i dette materialet. Begge disse pasientgruppene blir inkludert i TR-OUS. De ble også inkludert ved utvikling av NORMIT-modellen.

En rekke publikasjoner har vist svakheter ved TRISS-metoden. En studie fra Ullevål i 2006 viste betydelige ulikheter i pasientsammensetning. Vi har færre penetrerende skader (10 % vs. 30 %), og vi har signifikant flere pasienter med høyere ISS og lavere Probability of Survival (Ps).

Forventet overlevelse for traumepasienter ved OUS Ullevål har hele tiden vært litt bedre enn TRISS-analysen forutsier. Forutsatt at pasientsammensetningen ikke forandrer seg mye og at registreringen er ensartet, er TRISS-metoden egnet til å følge utviklingen i egen institusjon.

 Figur 26.11.pdf