Ulcusprofylakse hos voksne intensivpasienter

Voksne pasienter innlagt på intensivavdeling grunnet kritisk sykdom. Gjelder ikke pasienter som har andre indikasjoner for syrehemmende behandling (kjent ulcus, GØRS el.l). Pasienter som står på syrehemmende behandling før innleggelse, bør fortsette behandlingen under intensivoppholdet.

Rundt 2–4 % av pasienter på intensiv utvikler stressrelatert gastrointenstinal blødning. Både PPI (Proton Pumpe Inhibitorer) og H2RA (Histamin2 Reseptor Antagonister) gir en absolutt reduksjon i antall GI-blødninger - forekomsten av klinisk signifikante GI-blødninger reduseres i særlig grad hos pasienter med høy blødningsrisiko (1). Nyere meta-analyser (1,4) og RCT (3) synes å støtte at PPI er mer effektivt enn H₂-blokkere. Sucralfat gir mindre risikoreduksjon enn PPI og H2RA.

Stressulcus påvirker ikke mortalitet i signifikant grad, men syrehemmende behandling kan gi skadelige bivirkninger. Bruk av PPI er assosiert med økt forekomst av VAP (ventilator-associated pneumonia) og CDI (Clostridium difficile infection) i tidligere studier.

Det er derfor enighet om at kun selekterte pasienter skal behandles med profylakse mot GI-blødning. Varighet av behandlingen vurderes ut fra pasientens risikofaktorer, og kan i de fleste tilfeller avsluttes når pasienten fullernæres enteralt, eller ved utskrivning fra intensivavdelingen.

Enteral ernæring er i seg selv god ulcusprofylakse. Det antas at mageslimhinnen har lite lager av glykogen, og at kontinuerlig tilførsel av substrat gir mucosacellene bedre iskemitoleranse.

• Alle intuberte pasienter får PPI inntil enteral ernæring er etablert.
• Når enteral ernæring er etablert, seponeres PPI – med unntak av hos følgende risikogrupper:
  • Pasienter på ECMO
  • Pasienter med kronisk leversvikt (def se under)
  • Pasienter med koagulopati (def se under)
  • Pasienter med 2 eller flere av følgende risikofaktorer:
    • Mekanisk ventilasjon med enteral ernæring
    • Akutt nyreskade
    • Sepsis
    • Sjokk

¹Kronisk leversvikt

Portal hypertensjon, cirrhose, tidligere variceblødning eller hepatisk encefalopati.

²Koagulopati

Plater < 50 x 10⁹/L, INR > 1,5, Protrombintid > 20 sek.

³Sjokk

Kontinuerlig infusjon m/vasopressor el inotropi, SBT < 90 mmHg, MAP < 65 mmHg, Lactat > 4 mmol/L.

⁴Bruk av antikoagulantia

Vit K antagonist, DOAKs, behandlingsdose LMWH eller heparin, iv direkte trombinhemmere eller liknende medikamenter.

• Pantoprazol 40 mg x 1
• H2-antagonister er et godt alternativ ved kontraindikasjon for PPI (2), for eksempel Ranitidinhydroklorid 50 mg x 3–4/døgn (halveres v/ClCR< 50).
• Enteral ernæring!