Vasopressin mangel (diabetes insipidus)

Vasopressin mangel (sentral diabetes insipidus) skyldes manglende sekresjon av antidiuretisk hormon (ADH) fra hypofysens baklapp. Vasopressin resistens (nefrogen diabetes insipidus) skyldes manglende respons på ADH i nyretubuli. Dette kan gi svær tørste og polyuri. Vasopressin mangel har en insidenstopp hos småbarn og en hos voksne på 2 per 100 000 per år. Det er lik forekomst mellom kjønnene. Grenseoppgang mot primær polydipsi kan være vanskelig.

Vasopressin mangel (partiell svikt vanligere enn total svikt)

• Idiopatiske (ca. 20–50 %).
• Traume – kirurgi eller deselersjonstraume.
• Neoplasi – kraniofaryngiom, meningeom, germinom, hypofyseadenom (gir sjelden isolert diabetes insipidus), lymfom, leukemi, metastaser.
• Vaskulær – cerebrale blødninger og infarkter, eller etter ligering av anterior comunicans aneurysmer.
• Granulomatøs – sarkoidose, histiocytose.
• Infeksiøs – meningitt, encefalitt, cerebral abscess, tuberkulose, toksoplasmose.
• Inflammatoriske og autoimmune (systemisk lupus erytematosus, granulomatøs polyangitt, lymfocytisk hypofysitt og IgG4 relatert sykdom).
• Andre – etanol, toksiner (slangegift, tetrodotoksin), hydrocefalus.
• Arv.

Vasopressin resistens

• Legemidler – litium, sulfonylurea, kolkisin, amfotericin B, ofloksacin, aminoglykosider, vinblastin, cisplatin, cyklofosfamid, ifosfamid.
• Alvorlig hyperkalsemi eller hypokalemi.
• Mekanisk – obstuktiv nefropati.
• Sigdcellesykdom, akutt tubulær nekrose.
• Infiltrerende sykdommer – sarkoidose, amyloidose, myelomatose.
• X-bundet eller autosomal recessiv arvegang.

Gestasjonell vasopressin mangel

• Økt vasopressinase produksjon i placenta.

• Primær polydipsi
• Osmotisk diurese – diabetes mellitus
• Binyrebarksvikt

Polydipsi og polyuri fra 3–20 liter per døgn ( > 50 ml/kg per døgn). De fleste pasienter klarer å opprettholde væskebalansen ved å drikke vann, men særlig ved skade av tørstesenteret i hypothalamus eller ved nedsatt bevissthet er pasientene utsatt for hypernatremi og dehydrering. Det kan gi alvorlige symptomer med apati, endret mental status, hyperrefleksi og kramper.

Symptomer og tegn ved diabetes insipidus

Familieanamnese og legemiddelanamnese. Plutselig innsettende symptomer og behov for å drikke om natten er typisk ved vasopressin mangel. Vasopressin resistens har ofte en mer gradvis debut.

• Drikke og diurese registreres i minst et døgn.
• Blodprøver: Gir mest informasjon om de tas etter en natts faste. Hb, hematokrit, natrium, kalium, fritt kalsium, glukose, karbamid, kreatinin, osmolalitet, kortisol (morgenprøve) og p-copeptin (hormonlaboratoriet).
• Urinprøver (fastende "Second void"* morgenurin): osmolalitet, natrium (ved hypernatremi), strimmeltest og mikroskopi ved nyresykdom.
• MR-hypofyse ved begrunnet mistanke om sentral årsak. Tilstedeværelse eller fravær av "bright spot" svarende til hypofysens baklapp er for upresist til at det gir god diagnostisk informasjon.

* Med «second void» også kalt «fastende tørrurin» menes den første urinprøven tatt ca. en time etter morgenurinen. Pasienten skal faste fra kl. 22 og til urinprøve er tatt.

Tolkning av prøvesvar

• Ved u-osmolalitet < 300 mosmol/kg, s-osmolalitet > 300 mosmol/kg eller s-natrium over 147 mmol/L og døgndiurese over 50 ml/kg er diagnosen sikker og det er ikke behov ytterligere testing.
• Ved normal s-natrium og urin-osmolalitet > 800 mosmol/kg i "second void"urin har pasienten ikke vasopressin mangel. Urin-osmolalitet > 600 mosmol/kg taler imot klinisk relevant vasopressin mangel.
• P-copeptin > 21,4 pmol/L taler for komplett eller partiell vasopressin resistens.
• P-copeptin > 3,8 pmol/L utelukker vasopressin mangel.

Ved fortsatt usikkerhet rundt diagnosen anbefales Arginin-stimulert copeptin-test (spesialistoppgave).

Alternativ test er "måling av copeptin under infusjon av hypertont saltvann" , men testen gir hodepine, kvalme, svimmelhet og tørste.

Behovet for å gjøre tradisjonell "Tørstetest" er nå lite. Oppsett for tørstetest er beskrevet under.

Tørstetest (se under, utføres etter konferering med endokrinolog)

Indikasjon: Mistanke om vasopressin mangel i tilfeller hvor sykehistorie og målinger av osmolalitet i serum og urin om morgenen ikke er nok til å stille diagnosen. Testen er ikke godt validert og vi anbefaler generelt at en gjør Arginin-stimulert copeptin-test (spesialistoppgave).

Kontraindikasjon: manglende tørstesans.

Pasientforberedelse: Pasienten faster fra kl. 22:00. Pasienten veies og registrer diurese gjennom natten.

Vasopressin mangel
Vasopressin eller analoger som smeltetabletter eller nesespray etter individuell dosering. Start doseringen om kvelden. Legg eventuelt til morgen og middagsdose om nødvendig.

Forslag til dosering:

• Desmopressin smeltetablett: Start med 60 µg x 1–2. Kan økes til 720 µg per døgn.
• Desmopressin nesespray 10 µg/dose. Start med 10–20 µg 1–2 ganger daglig.
• Pasienter under overvåking kan få i.v. desmopressin 0,5–1 µg. Dosen kan gjenntas.

Kontraindikasjoner: Primær polydipsi. Inkompensert hjertesvikt. Behandling med diuretika. SIADH. Hyponatremi. eGFR < 50.

Målet med behandlingen er å lindre tørste og å normalisere væske- og elektrolyttbalansen. Unngå overbehandling som kan føre til bl.a. hodepine, hypertensjon, hyponatremi og overhydrering.

Vasopressin resistens
Behandlingen består av:

• Vurder om utløsende årsak kan fjernes.
• Peroralt vanntilskudd eller glukose 50mg/ml i.v. ved hypernatremi.
• Førstehåndsbehandling: hypoosmotisk diett (mindre elektrolytter og proteiner som fører til redusert diurese).
• Ved manglende effekt av hypoosmotisk diett kan Tiazid-diuretika ev. i kombinasjon med amilorid forsøkes: f.eks. Esidrex 25 mg x 1 (kan økes til x 2) eller Normomix mite 25/2,5 mg x 1–2.
• NSAID.
• Høydose desmopressin kan forsøkes.