Generelle anbefalinger ved instrumentering i ryggkirurgi

Prosedyren skal gi generelle anbefalinger til bruk av instrumentarie i forbindelse med ryggkirurgi.

Bruk av instrumentarie i forbindelse med avstivningsoperasjoner i ryggkirurgi vil gi en rekke fordeler, men kan være også forbundet med en viss økt risiko for komplikasjoner.

Fordeler ved instrumentering:
Man oppnår umiddelbar stabilitet i de opererte ryggsegmenter. Instrumentering gir stabilitet slik at det ikke er behov for korsettbehandling. Instrumentering vil bidra til å opprettholde en stilling i segmentet som er operert eventuell forbedre deformitet i samme segment. Videre vil interkorporal instrumentering (PLIF, TLIF) korrigere deformitet, gjenopprette skivehøyde og indirekte bidra til avlastning av nervestrukturer.

Mulige ulemper ved instrumentering:
Instrumentering kan gi noe forlenget operasjonstid. Det er behov for gjennomlysning under operasjonen. Innsetting av pedikkelskruer kan innebære noe økt risiko for nerverotsskader og duralesjoner. Innsetting av interkorporal fiksasjon i form av PLIF eller TLIF innebærer en viss risiko for dislokasjon av implantert material enten anteriort eller postteriort i spinalkanalen.

Instrumentering kan virke kompliserende ved postoperativ infeksjon.

Materialer som brukes:
Ved Martina Hansens Hospital tas i bruk rutinemessig pedikkelskrue-system med polyaksiale skruer og stager. Som interkorporal fiksasjonsmetode brukes det ved vårt hospital TLIF-metode (Transforminal lateral tilgang) . Interkorporale fiksasjoner utføres idet man setter et titan i mellomvirvelrommet mellom 2 virvler som er fylt opp med bentransplantat. I tillegg plasseres det bentransplantat rundt og foran buret. Alle interkorporale fiksasjoner skal støttes med pedikkelskruer som låser konstruksjonen posteriort idet man komprimerer segmentet før stagen festes på skruene.

Indikasjoner til bruk av instrumentering:

Instrumentering kan brukes i de tilfeller man ønsker umiddelbar stabilitet av operert segment/segmenter. F.eks. mer enn ett nivås fiksasjon, degenerativ spondylolistese med kyfotisk deformitet i segment, fortsatt relativ godt bevart høyde i mellomvirvelskive i aktuelt nivå. Videre spondylolistese hvor man inkluderer aktuelt segment og segment ovenfor glidningen.TLIF prosedyre egner seg godt ved ledsagende foraminalstenose.

Tilleggsmomenter for valg av instrumentering:

Pasienter med høyt aktivitetsnivå og funksjonskrav. Uttalt deformitet.
Ved Martina Hansens Hospital har vi rutinemessig brukt i tillegg til instrumentering autolog bentransplantat enten ved hjelp av ben som er resecert under operasjonen eller med innhøsting av transplantat fra bakre hoftekam fortrinnsvis høyre side. Til tross for instrumentering anbefales det alltid å gjøre en grundig preparering/- dekortikering i de områdene som man skal legge bentransplantat. Det anbefales også å ha rikelig transplantatmengde til bruk. Dette gjelder også interkorporale fiksasjoner.

Faremomenter ved instrumentering:
Innsetting av pedikkelskruer innebærer risiko for skade på neve-strukturer enten i form av nerverotsaffeksjoner eller duralesjoner. Oppdages dette peroperativ så anbefales det umiddelbar korreksjon av plassering av pedikkelskruer. Dersom tilstanden oppdages direkte etter operasjonen så bør man alltid vurdere reoperasjon og omplassering av osteosyntesemateriale.

Instrumentering innebærer alltid risiko av utilsiktede profuse blødninger spesielt ved ledering av viktige karstrukturer anteriort for columna. Forebyggende tiltak vil være forsiktig palpering av pedikkel-kanalene, bruk av instrumentarie som er gradert med millimeter- angivelse. Det bør utvises forsiktighet hos eldre pasienter som kan ha enten forkalket eller manglende fremre ligament. Ved interkorporale fiksasjoner er det beskrevet dislokasjon av interkorporal implantat anteriort og tap av stabilitet i segmentet eller posteriort med påvirkning av nervestrukturer. Avslutningsvis bør det nevnes at dersom man velger å foreta en instrumentering i ryggkirurgi så bør det tas hensyn til eventuelle benforandringer spesielt aldersrelaterte som uttalt osteoporose.

Peroperativ kontroll av implantat.plasering

MHH har tatt i bruk gjennomlysningsapparat med CT-rekonstruksjon som funksjon.Det kan gjøres en rekonstruksjon etter innsetting av implantater (pedikkelskruer og evt.interkorporal implantat).Det kan foretas korreksjon av posisjon, hvis nødvendig,under operasjonen.På denne måten kan man redusere behov for reoperasjoner pga av ikke anatomisk plasserte implantater.