Væsketerapi ved større brannskader

En brannskade innebærer en termisk, kjemisk eller elektrisk skade av hud (eventuelt også dypere strukturer). I det skadete område vil det være øket kapillær permeabilitet og helt initialt også et økt transkapillært filtrasjonstrykk (pga et negativt trykk ("sug") i interstitiet). Væske og plasmaproteiner lekker ut i interstitiet, og gir et raskt innsettende ødem.

Spesielt ved utbredte delhudsskader vil en se kraftig siving fra sårflatene. Pasienter med delhuds­skade kan ofte ha større væsketap enn pasienter med fullhudsskade av samme areal. I tillegg til ødemdannelse og eksudasjon vil det også være øket væsketap pga. fordampning.

Ved skader større enn 25 % av kroppsoverflaten (sum av delhuds- og fullhudsskade), vil det i tillegg til lokal ødemdannelse også være en generalisert lekkasje av protein-holdig væske fra blodbanen til interstitiet. Dette kan gi ødem også i ikke-brent hud, muskulatur og indre organer, og vil forsterke væskebehovet.

Voksne med skader < 15 % av kroppsoverflaten vil oftest kunne dekke mye (eller hele væske­behovet) ved peroral tilførsel og/eller tilskudd på sonde. Drikke, eller næringstilførsel på sonde, startet få timer etter skaden, er viktig for å bevare gastrointestinal funksjon.

Tapet av væske fra sirkulasjonen er størst de første 6-8 timer etter skaden og avtar deretter gradvis. Kapillærlekkasjen for protein-molekyler vil være "tilhelet" etter 12-30 timer, de fleste regner av praktiske grunner med en 24 timers grense.

En regner at kolloid­tilførsel (albumin, eller plasma) tilført senere enn 24 timer etter skaden retineres bedre i blodbanen. Dersom kolloider gis tidligere, vil en større del av infusatet lekke ut over kapillærmembranen til interstitiet.

Målet for infusjonsterapien er å sikre adekvat perfusjon av alle vitale organer, men med så lite tilført væske som mulig.

Vurder behovet for monitorering og hvilke tilganger man skal ha på pasienten. Infusjon av Ringer acetat startes tidlig for å re-ekspandere blodvolumet. Legg inn blærekateter om det er nødvendig å følge væskebalansen og urinresponsen nøye.

Det har vært utviklet en rekke forskjellige veiledende formler for å anslå væskebehovet i "sjokkfasen". Formlene bygger oftest på pasientens vanlige vekt og på skadeutbredelse. Skadet areal uttrykkes som summen av prosentvis andel av kroppsoverflaten med delhudsskade og med fullhudsskade. Overfladisk skade (1^o grad) regnes altså ikke med i skadet areal.

Parkland-formelen, basert på dyreeksperimentelle målinger og noe pasientdata (1968), har i flere ti-år vært mye brukt som veiledning for væskebehandling av større brannskader hos voksne. Parkland-formelen baserte seg på tilførsel kun av Ringer acetat de første 24 timer etter skaden, og antydet et væskebehov de første 24 timer etter skaden svarende til Ringer acetat 4 ml/kg/% skadet areal.

I den Modifiserte Parkland-formelen (Emergency Management of Severe Burns (EMSB), Australia and New Zealand Burn Association, 2016) forsøker en å begrense tilført væskevolum til:

Parkland-formelen må ikke følges slavisk. Respons på væsketilførsel er individuell, og responsen kan i betydelig grad påvirkes dersom pasient er intubert, godt sedert, og overtrykksventilert. Kun et fåtall pasienter vil få optimal volumtilførsel dersom doseringen kun baseres på en formel.

Det angis at halvparten av det kalkulerte døgnbehov vil trenges de første 8 timer etter skaden, den andre halvparten i løpet av de følgende 16 timer (dvs. halvering av infusjons­hastigheten).

Det er viktig å starte væsketilførsel tidlig, få i gang diurese, og deretter justere infusjons­hastigheten, slik at timediuresen blir liggende innenfor 0,5-1,0 ml/kg/time. Vi har tradisjonelt styrt infusjonshastigheten av Ringer acetat etter diuretisk respons, og tilstrebet en time-urin mellom 0,5-1,0 ml/kg/time (voksne) (hos barn: 1,0-1,5 ml/kg). Tankegangen har vært at dersom nyrer upåvirket av diuretika (eller hyperglykemi) produserer rimelige urinmengder, er nyreperfusjonen adekvat. Formodentlig er da også andre vitale organer velperfunderte.

Er timeurinen mindre enn ønsket, fordobles infusjonshastigheten de(n) neste timen(e) (som ellers: sjekk også at urinkateteret er åpent). Ved høy timeurin reduseres infusjonshastigheten den neste timen f.eks. med en tredjedel.

Brannskadde overflyttet fra andre sykehus har sjelden fått for lite væske. Langt oftere har de fått noe mer væske enn det de strengt tatt har trengt.

Praktisk opplegg for væsketerapi første 24 timer etter skaden

Ved større skader (>10-15 % av kroppsoverflaten) bør infusjonsterapi startes tidlig. Forsinket opp­start kan gi sekundær nyresvikt. De fleste skader >15% bør ha blærekateter for at væsketilførsel lettere kan styres etter urinproduksjon. Pasienter med omfattende skade på genitalia bør eventuelt diskuteres med urolog mtp. å anlegge et suprapubisk kateter.

Til voksne gis første døgnet vanligvis ikke glukoseholdige infusjonsløsninger. Kraftig stressrespons ved traumet medfører ofte hyperglykemi. Så fremt pasienten ikke har glukosuri /osmotisk betinget polyuri er vi første døgn tilbakeholdne med å gi insulin for å korrigere en moderat hyperglykemi.

Styring av infusjonshastigheten

• Bruk infusjonspumpe.
• Skriv nummer på infusjonsposene (tusjpenn).
• Når den beregnede væskemengde for første time er gått inn, sjekkes timeurinen. Dersom væske­terapi er startet sent, vil diuresen ofte utebli. En kan da øke infusjonshastigheten, f.eks. til det dobbelte, for neste time.
• Er time-urinen >60-80 ml/t (>1,0-1,5 ml/kg hos barn) sjekkes for glukosuri, og deretter reduseres infusjonshastigheten for påfølgende time.
• Noen pasienter vil ha et eksessivt væskebehov: det behøves tilførsel av svære mengder Ringer‘s for å få i gang og for å opprettholde diurese. Dette kan være tilfeller der væsketerapi startes sent, hos pasienter med inhalasjonsskade, andre samtidige skader (blodtap), hos pasienter med spesielt dyp brannskade, og ved høyvoltskader.

Vedvarende lactacidose:

• Vedvarende lactacidose og betydelig negativ BE har vært oppfattet som indikatorer på hypoperfusjon, men kan sees også ved CO- og ved cyanidforgiftning (se også:  Inhalasjonsskader og luftveisproblemer). Behandling av lactacidose må ellers rettes mot hypoperfusjon (generelt eller lokalt).

Bruk av PiCCO-kateter og ekkokardiografi:

• Hvis diuresen ikke er kommet skikkelig i gang etter 2-3 dobling av beregnet infusjons­hastigheten, eller der det stadig kreves vesentlig mer væske enn beregnet ut fra formel for å holde adekvat diurese, er tiltaket ikke diuretika.
• I stedet bør en få klarlagt hjertets fylning og pumpe-funksjon, ved å legge inn PiCCO-kateter og/eller ved en orienterende ekkokardiografi. Ekko-kardiografi vil ofte kunne gi nyttig informasjon, uten bruk invasive katetre, men gir dog bare et øyeblikksbilde.
• Gjentatte hemodynamiske målinger kan gi avgjørende informasjon for å kunne styre behandling: mer volum (Ringer, kolloider), oppstart og justering av vasoaktive farmaka (noradrenalin, mer sjeldent dobutamin), eller en sjelden gang diuretika (furosemid).
• Bruk av PiCCO-kateter er fyldigere omtalt i avsnittet Hemodynamisk monitorering: PiCCO  i Metodebok i Intensivmedisin. Ved tolkning av målinger gjort de første døgn etter skaden er det ved lav verdi for ITBVI (<850 ml/m²) ikke grunn til å forsere væsketilførsel dersom CI er rimelig normalt.

Tidlig start av kolloider (albumin, plasma):

• Ved eksessivt væskebehov kan det være aktuelt å starte med kolloider allerede (8-) 12 timer etter skaden. Prøv i så fall albumin 20 % 50-100 ml som tillegg for hver 1000 ml Ringer acetat som gis (eller en enhet plasma (=200 ml) per 1000 ml Ringer acetat).
• Faktorer som kan tale for tidlig start av kolloider kan være høy eller lav alder (> 60 år og < 4 år), betydelig organsvikt (hjerte, lunger, nyre), utbredt delhudskade, eller dersom se-albumin synker til <18-20 g/l.

Feilkilder ved invasiv blodtrykksmåling:

• Dersom blodtrykk målt invasivt i a.radialis eller a.dorsalis pedis er lavt må en vurdere om det proksimalt på samme ekstremitet er en stram, sirkulær brannskade som gjør at intraarterielt blodtrykk målt perifert er lavere enn i sentral sirkulasjon (vurder på nytt behov for escharotomi, og/eller anleggelse av invasiv blodtrykksmåling i a.femoralis).

Vanligvis ikke behov for erythrocyttransfusjon første døgn:

• I utgangspunktet vil pasienter med utbredte brannskader ved innkomst være hemokonsentrerte, og vil normalt ikke trenge erytrocytter første døgn. Utilstrekkelig hemostase kan gi betydelig, transfusjonstrengende blødning, og escharotomier og fasciotomier må følges opp.

Etter 24 timer er kapillærlekkasjen mindre, og kolloider vil gi en mer normal volum­ekspanderende effekt.

Pasientene er i denne fasen ødematøse, og med et betydelig ekstravaskulært væskeoverskudd og vektøkning. Fra dette tidspunkt ønsker en å begrense (eller stoppe) salttilførselen.

Når andre døgn starter (24 timer etter skaden), seponeres Ringer. I stedet startes infusjon av kolloider (vanligvis albumin 20%, alternativt plasma).

Fordel med albumin 20% fremfor plasma er at albumin 20% er lettere tilgjengelig, det kan lagres på avdelingen, er ikke assosiert med TRALI og er billigere.

Volumeffekt av albumin 20% 100 ml antas å tilsvare 4-500 ml plasma. Muligens kan det være fornuftig å gi Ringer acetat 500 ml parallelt med albumin 20% 100 ml, slik at albumin 20% «fortynnes».

Kolloid-dosen estimeres etter følgende formel:

Eksempel:

80 kilo, 50% skade forventes å trenge:

Albumin 20%: 0,1 ml x 80 x 50 = 400 ml (eller Plasma: 0,5 ml x 80 x 50 = 2000 ml )

Kolloid-dosen gis jevnt fordelt over døgnet (8-24 timer). Samtidig starter en med glukose 5 %, infusjons- hastigheten justeres for å opprettholde timeurin 30-60 ml/t (barn: 1 ml/kg/t). Hvis time-urinen er lav tross tilførsel av glukose 5 % 150(-200) ml/t, vil dette oftest indikere hypovolemi - og et behov for ytterligere kolloid-tilførsel.

Pasienter med mindre omfattende skade og god allmenntilstand bør kunne dekke behov for «fritt vann» ved drikke, og trenger ofte ikke kolloid-tilførsel.

Ved første sårstell veies pasienten. En vektøkning på 10(-15) % er ikke uvanlig ved svært utbredte skader og reflekterer det betydelige ødemet vi har påført pasienten. Dette er en uønsket bi-effekt når væsketerapien har prioritert en normalisering av hypovolemi.

Målsettingen for væsketerapien fra andre døgn etter skaden er å skape en negativ vann- og saltbalanse, men med adekvat intravaskulært volum. En tilstreber å bringe pasienten tilbake til sin opprinnelige vekt 7-10 døgn etter skaden.

En kontrollert væskerestriksjon vil vanligvis føre til målet: væsketapet ved fordampning er betydelig hos brannskadepasienter.

Under denne fasen er det ved større brannskader viktig med daglig veiing av pasienten. For rask avvanning kan gi hypernatremi, hypovolemi og/eller sirkulasjonssvikt.

Laboratoriekontroll av serum-elektrolytter, kreatinin og karbamid samt urin-elektrolytter er viktig i overvåkningen av væske-husholdningen også i denne fasen. Høy serum-Na og høy serum-osmolalitet betyr vanligvis at tilført vannmengde er mindre enn behovet (fordampningen).

Lav se-Na indikerer i de første døgnene enten for stor tilførsel av vann eller øket ADH-utskillelse sekundært til intravasal hypovolemi.

De første døgnene etter en utbredt brannskade er moderat hyponatremi (se-Na omkring 130 mmol/l) hyppig. Tilførsel av saltholdige løsninger for ytterligere "korreksjon" er da oftest ikke indisert, ettersom kroppens totale NaCl-innhold kan være betydelig øket.

Under "avvanningsfasen" vil de fleste pasienter skille ut store mengder kalium og ofte ha behov for tilskudd av KCl 2(-3) mmol/kg/døgn. Erfaring har også vist at mange pasienter har svært lave fosfat-verdier fra andre døgn etter skaden, og vi har første uke etter større skader ofte måttet tilføre minst 20-30 mmol KH₂PO₄/døgn.

Noen ganger brukes Clinitron-seng ("air-fluidized bed") kanksje særlig etter nedskjæring av mer omfattende, dype skader på ryggsiden. Clinitron-seng øker imidlertid fordampningen til det flerdobbelte ! Følg se-Na,  og gi ekstra fritt vann (drikke/sonde/glukose 5% i.v.) hvis se-Na tenderer til å stige over 147-148 mmol/l.

Så lenge det er større ikke-tilhelete områder vil det være et økt væsketap ved siving og fordampning fra sårflatene. Tegn på for liten væsketilførsel vil være stabil (eller synkende) vekt kombinert med lav diurese og eventuelt stigende se-Na eller se-karbamid. Naturlige tiltak er da å øke inntak av fritt vann; eventuelt må en også korrigere for salt- og proteintap.

Hos pasienter med større skader vil siving fra sårflatene ofte også medføre et behov for "påfyll" av kolloider hver eller annenhver dag for å være rimelig sirkulatorisk stabile. Ellers hjerte-friske brannskadde trenger neppe Hb >7-7,5 g/dl. Ved større skader vil det likevel ofte bli behov for transfusjon av erytrocytter en-flere ganger/uke.

Væsketerapi til barn med brannskade er omtalt i kapitlet Barn med brannskader (Væsketerapi, barn med brannskade, de første døgnene) .