Spinale metastaser

Metastaser til ryggsøylen er en stor belastning for kreftpasienter. Lytiske lesjoner og epidurale ryggmargskompresjon kan gi instabilitet, sterke smerter og tap av nevrologisk funksjon. Behandlingen er som regel palliativ og har som mål å redusere smerter, vedlikeholde nevrologisk funksjon, -stabilitet og lokal tumorkontroll. I det øyeblikket vi blir presentert en slik pasient, er den fundamentale avgjørelsen; skal pasienten strålebehandles eller opereres. En sammensetning av nevrologi, onkologi, mekanisk stabilitet og systemisk sykdom tas i bruk for å finne den beste behandlingen for pasienten.

Kirurgisk behandling har utviklet seg mye de siste ti årene. Vi tar i bruk vertebro- og kyfoplasti, har flere tilganger og implantater å ta i bruk enn tidligere. De kirurgiske teknikkene kan i stor grad variere fra de vi bruker på degenerative lidelser eller brudd. Kirurgi skal gi en effektiv nevral dekompresjon og gi mekanisk stabilitet, men må overveies i kontekst med hva pasienten kan tolerere ut fra systemisk sykdom og medisinske komorbiditeter.    

Ved Haukeland Universitetssykehus ligger pasienten som regel på kreftavdelingen, lungeavdelingen eller hematologisk avdeling, ut fra den primære kreften som pasienten lider av. Vi tilkalles for tilsyn og kirurgisk vurdering av pasientene. Blir vi oppringt utenfra angående en pasient med truende tverrsnitt, så skal pasienten legges inn på den avdelingen som primærkreften tilhører, ikke på ortopedisk avdeling. Dette er viktig for å få en helhetlig og tverrfaglig vurdering av pasientens lidelser.

Rammeverk for behandlingsvalg (viktig å kartlegge):

NOMS: nevrologi (N), onkologi (O), mekanisk stabilitet (M), systemisk sykdom (S) samt pasientens komorbiditeter.

• Nevrologi og onkologi (N og O):

Pasienter med høygradig kompresjon av ryggmargen og en ikke strålesensitiv tumor (konvensjonelle doser) vurderes for operasjon:

- nyre celle tumorer

- thyroid tumorer

Tumoricidale doser strålebehandling på disse tumorene vil skade organisk vev som ryggmargen eller nyrer. De solide tumorene er godt vaskularisert og en coiling/embolisering før kirurgi er nødvendig for å unngå store mengder blodtap ved operasjon.

Radiosensitive tumorer responderer godt på konvensjonelle doser med strålebehandling og trenger sjeldent operasjon, selv ved høygradig ryggmargskompresjon:

- lymfom

- multiple myelomer/plasmocytom

Nye strålemetoder kan gi en høyere stråleintensitet mer presist.

• Mekanisk stabilitet (M):

Patologiske frakturer i form av burst eller kompresjon gir ved aksial belastning lokale smerter, men trenger ikke avstivning. De vil kunne bedres innen dager til uker, alternativt kan vertebro- eller kyfoplasti anvendes. Strålebehandling er god nok behandling av denne tilstanden. Torakalt kan kileformen gi kyfotisk feilstilling, men det aksepteres større feilstillinger her enn hos friske siden risikoen som regel er større ved kirurgi.

Dersom det torakale- eller torakolumbale bruddet går inn i facettleddene og en ustabil kyfose oppstår, så kan pasienten beskrive sterke smerter ved ekstensjon. En avstivning kan overveies.

Uttalte osteolyser i virvelen kan føre til sammenfall av virvelen/patologisk brudd. Dersom det er fare for stort videre sammenfall og mulighet for ryggmargskompresjon, så kan en avstivning overveies. Enkelte pasienter som har f.eks. mamma ca. kan ha lang overlevelsestid (mange adjuvante beh. alternativer) og her er vi ofte mer offensive for å gi stabilitet ved uttalte osteolyser i virvelen.

Lumbalt kan sammenfall av en virvel gi press mot nevroforamen og utstrålende smerter i underekstremiteter til pareser.

Tidligere strålebehandlet hud tilheler dårlig etter kirurgi, sårkomplikasjonsraten øker betraktelig. En palliativ pasient med sårinfeksjon og ingen mulighet for adjuvant strålebehandling reduserer livskvaliteten og –lengden betraktelig.

I de fleste tilfeller dreier det seg om kompresjon av ryggmarg med tverrsnittsymptomer; ustø gange/gang-ataxi, ustøhet ved hæl-legg test, nedsatt kraft i underekstremitetene, nedsatt sensibilitet passende til dermatom for ryggmargskompresjon med et sensibelt nivå (Th4 brystvorte-nivå, Th10 navle-nivå). Vannlating og avføring kan være påvirket og gi inkontinens. Det kan ofte være nok å spørre etter inkontinens for vannlating eller avføring, sykepleiere på post kan også bidra med viktig informasjon. Dersom pasienten kan stå, så kan det gi en sterk pekepinn på grad av nedsatt funksjon, spesielt gangataxi og kraftpresentasjon i under ekstremitetene.

Smerter; lokale smerter grunnet lyser og patologiske brudd. Utstrålende smerter ved trykk på nerverøtter. Smertene kan øke i stående posisjon.

Det er viktig å inspisere ryggen, spesielt dersom pasienten har hatt strålebehandling tidligere. Er det tegn til stråleskadet hud (rød, tynn eller indurert)? Smertepumpe, se gjennom medisinlisten; sterke opiater er tegn på sterke smerter, dexametason/kortison reduserer ødem i tumorområdet og kompresjon på nerver og medulla, det kan bedre smerter og pareser (kreftlegene er ofte raske med å ta kortison i bruk).

MR av spinal aksen for å se etter tumorer som kan komprimere ryggmargen.

CT av spinal aksen for å vurdere lyser/stabilitet.

Anatomisk:

• Tomita: 7 kategorier: brukbar for operasjonsplanlegging.
• Bilsky: 6 grader av dura kompresjon ut fra MR T2 axial

Nevrologi og mekanisk instabilitet:

• Harrington: nevrologi og stabilitet for en kirurgisk bestemmelses algoritme, men den har problemer med objektiviteten og er lite konkret, dårlig på overlevelse.
• Spine Instability neoplastic score (SINS): forbedret utgave av Harringtons modell som tar for seg lokalisasjon, bilde funn og smerter. Total score 18 er den høyeste graden av instabilitet. Denne klassifikasjonen er svært god siden den tar med bilde funn og klinikk, men den har lav intra- og inter observer agreement.

Forventet overlevelse:

• Tokuhashi: 6 deler: (generell helse, Karnofsky score, antall metastaser som ikke er spinale metastaser, antall spinale metastaser, type primær tumor, metastaser til vitale organer og grad av pareser). I den reviderte versjonen (primærlesjonen er scoret 0-5, originalen 0-2) er den ventede overlevelsen <6 mnd. når scoren var 0-8, >6mnd når scoren er 9-11 og >12mnd ved en score >12.

Klassifikasjonene klarer ikke helt å tilpasse seg utviklingen i moderne kreftbehandling og flere av pasientene har i dag lengre forventet overlevelse enn det som kommer ut fra blant annet Tokuhashi. Studier har vist at Tokuhashi treffer med overlevelsen i 67 % av tilfellene.

Primært to behandlingsalternativer:

1) Strålebehandling

Strålebehandling dersom kirurgi ikke er indisert. Dette er en felles avgjørelse med behandlende lege på respektive avdeling.

Kreftlegene er mye mer oppdatert på dagens stand og alternativer for behandling samt til å kunne vurdere overlevelse.

2) Kirurgi

Den klassiske behandlingen ved de fleste metastaser er laminektomi med fiksasjon i et nivå. Ofte forsvinner facettleddene i nivå av laminektomien for å oppnå dekompresjon og tumorreduksjon.

Ved uttalte lyser kan vertebroplasti eller en åpen utskrapning av virvel og injeksjon av palacos med fiksasjon for å stabilisere vurderes. Spesielt pasienter med mamma ca. har lang overlevelse og ofte lytiske virvler.

Ved solitære metastaser kan en Tomita prosedyre vurderes: fullstendig «en bloc» fjerning av virvel med lateral/fremre tilgang og bakre tilgang i kombinasjon.

Det er viktig å være klar over nerverøtters beliggenhet og retning for å unngå unødvendige rotskader. Torakale nerver kan som regel ofres (kun sensibel funksjon) og er ofte destruert av tumorvev. Dersom mulig, så kan nerveroten ligeres før den kappes. Den segmentale blodtilførselen til ryggmargen samt A. Adamkiewich, går sammen med nerveroten gjennom nevroforamen. Dersom en rihzotomy (kapping av nerverot) planlegges torakalt eller lumbalt, så bør et angiogram utføres på forhånd. Skade på ryggmargens blodforsyning kan føre til nerveutfall, men selv ved bilaterale rihzotomier er det svært sjeldent.

Hypervaskulariserte tumorer (som med fordel kan emboliseres/coiles før kirurgi):

• Nyrecelle ca
• Follikulært thyroid ca
• Nevroendokrine tumorer
• Paraganglioma
• Hepatocellulært ca
• Leiomyosarkom
• Angiosarkom
• Angiom eller hemangiom

Etter kirurgi er det viktig å trappe raskt ned på dexametason mens pasienten er inneliggende, det har hendt at dette ikke har blitt gjort og vi kan ikke stole på at andre gjør det for oss. Komplikasjoner av høye doser kan være sårkomplikasjoner, diabetes, vektøkning.

Når såret har grodd etter 3-4 uker, så kan adjuvant stråle- og/eller kjemobehandlingen starte. Dette er i regi av moderavdelingen for pasientens tumor og det er derfor svært viktig at epikrisen fra ortopedisk avdeling etter kirurgi sendes som kopi til den behandlende kreftlege, en henvisning sendes til avdelingen for poliklinisk time og helst i tillegg ringer behandlende lege, for å få satt opp kontroll.

Kontrolleres ved sin moderavdeling for kreftbehandling, i utvalgte tilfeller, der kirurgien var utfordrende, kan vi ta ekstra kontroll ved ortopedisk avdeling.