Reernæringssyndrom

Hos pasienter med alvorlig underernæring eller feilernæring kan det oppstå metabolske forandringer som følge av at pas mottar næring. Tilstanden kalles reernæringssyndrom og er potensielt livstruende, men kan forebygges og/eller behandles dersom det erkjennes.

Pga langvarig katabol tilstand med fett- og proteinmetabolisme er kroppens lager av vitaminer og elektrolytter «brukt opp». Når karbohydrater introduseres i kosten skjer det et raskt skifte fra fettforbrenning til karbohydrat-forbrenning med økt insulin-sekresjon som stimulerer til cellulært opptak av elektrolytter og vitaminer. Hos en person som i utgangspunktet har en mangel-tilstand kan en slik influks av elektrolytter inn i cellen og forbruk av tiamin resultere i alvorlige, og av og til livstruende, elektrolytt og vitamin-mangler.

Reernæringssyndrom kan sees hos flere ulike pasientgrupper og ikke bare anoreksi-pasienter. Syndromet kan oppstå etter oppstart av ernæring både oralt, enteralt og parenteralt. Identifisering av risikopasienter er viktig for å forhindre utvikling av reernæringssyndrom.

Risikopasienter er først og fremst

• Anorexi-pasienter,
• Alkoholikere,
• Eldre eller psykiatriske pasienter med ensidig kosthold,
• Vekttap på > 10% ila siste 2 mnd
• Etter alvorlig sykdom/større kirurgi
• Lite/manglende matinntak > 5 dager
• Lave serumnivåer av kalium, magnesium eller fosfat før re-start av ernæring

De metabolske forstyrrelser inntrer vanligvis ila første dagene, ev inntil 2-4 uker, etter oppstart reernæring. Det kliniske bildet preges av:

• Ødemer, hjertesvikt
• Hypotensjon, sirkulasjonssvikt
• Arytmi
• Kramper
• Rhabdomyolyse,
• Respirasjons-svikt
• Koma og plutselig død

Kan forhindres ved å behandle elektrolytt- og vitamin-mangel initialt og i tillegg starte gradvis med reernæring.

Klinikk (se ovenfor) + elektrolyttforstyrrelser. Ved reernæring tilkommer en forverring av allerede eksisterende forstyrrelser, først og fremst:

• ↓fosfat, ↓Mg, ↓K, ↓Tiamin
• forstyrrelser i p-glukose (både hypo-og hyperglykemi kan sees)
• forstyrrelser i væske-balansen med væskeretensjon og ødemer

Mål kalium, fosfat, magnesium, glukose forut for, og daglig de første 5-7 dager og senere 1-2 ganger pr uke etter oppstart av reernæring. Ofte kan det foreligge «skjult» mangel som avdekkes under reernæring.

EKG for vurdering av hjerterytme og QT-tid mtp risiko for alvorlig arytmi.

TIAMIN 100-300 mg iv/im (ev. Pabrinex i.v. som inneholder 250 mg tiamin + Vitamin B2, B6, B3 og C). Nødvendig for karbohydratmetabolisme. Gis minimum 30 min FØR reernæring for å unngå utvikling av Wernicke-Korsakoffs syndrom. Gi fulldose i minst 3 dager, og tilskudd totalt i 7– 10 dager (50-100 mg), spesielt dersom behov for langvarig glukosetilførsel. Tiamin SKAL ALLTID gis før glukoseinfusjon.

Reernæring startes med lavt kalori-inntak, 10-15 kcal/kg (dersom ikke inntatt ernæring siste tid). Hos ekstremt avmagrede (KMI< 14): 5-10 kcal/kg. Gradvis økning av kaloritilskuddet til ønsket nivå (vanligvis omkring 30-40 kcal/kg) i løpet av 7-10 dager.

Hypofosfatemi

Markert hypofosfatemi er livstruende.

• Ved alvorlig hypofosfatemi; s-fosfat < 0,30: Monokaliumfosfat i.v. 0,3 mmol/kg i løpet av 6 timer i ½-1 liter infusjonsløsning (glukose 50 mg/ml ev. NaCl 9 mg/ml) Skal ikke tilsettes i Ringer acetat. Kontroller fosfat, fritt kalsium og kalium etter avsluttet infusjon. Gjenta infusjon ved behov (0,3 mmol/kg/6 timer) inntil s-fosfat > 0,5 mmol/L.
• Ved moderat hypofosfatmi s-fosfat: 0,30-0,64: Peroral dosering foretrekkes. Phosphate-Sandoz tabletter 500 mg (16 mmol fosfat) x 1-3. Max 6 tbl/døgn. Alternativt kan gis Fosfatmikstur (natriumhydrogenfosfat, apotekpreparat; 1 mmol/ml): p.o. eller per sonde: 5-10 ml x 3, max døgndose 100 mmol (ml). Ved behov for i.v.: Monokaliumfosfat i.v. 0,1-0,3 mmol/kg i løpet av 6 timer. Høy enteral fosfat-dosering kan gi diarè.
• Merk om Monokaliumfosfat: Max 40 mmol/liter infusjon (pga. kalium), max inf.hastighet 20 mmol/time. EKG-monitorering ved infusjonshastighet over 10 mmol/time (pga. kalium). Gis fortrinnsvis i glukose 50 mg/ml, ev. NaCl 9 mg/ml. Må ikke kombineres med kalsium eller magnesium pga. utfelling.
• Liten fare for overdosering ved normal nyrefunksjon. Forsiktighet ved redusert nyrefunksjon, ved eGFR < 30 halveres de anbefalte doseringer. doseringer.

Hypokalemi

Ta hensyn til ved dosering at monokaliumfosfat inneholder kalium 1mmol/ml. Ved s-K > 3.0 foretrekkes po behandling. Ved s-K < 3.0 anbefales iv KCl.

Anbefalt dosering (infusjon):

• S-kalium > 2,5 mmol/L: 40-60 mmol kaliumklorid i 1 liter infusjonsvæske (glukose 50 mg/ml, Ringer acetat eller NaCl 9 mg/ml) gitt over 4-6 timer.
• S-kalium ≤ 2,5 mmol/L: 80 mmol kaliumklorid i 1 liter infusjonsvæske (glukose 50 mg/ml, Ringer acetat eller NaCl 9 mg/ml) gitt over 4-6 timer, gjentas ved behov. Hvis smerte/svie, reduser infusjonshastighet eller kaliumkonsentrasjon.

Hypomagnesemi

Magnesiumsulfat 0,5 mmol/kg eller 30 mmol i 1 L 5% glukose, 0,9% NaCl (skal ikke gis i Ringer acetat) over 8-12 timer. Vedlikehold: Mg- tbl/mikstur: 5–15 mmol (120- 360 mg) daglig Halv dosering ved nyresvikt (eGFR < 30)

Dehydrering

Væsketilførsel begrenses initialt til ca 1,5 L for å unngå kardiovaskulær Forsiktighet med NaCl (anbefalt Na < 1 mmol/kg/døgn).

Hypoglykemi

Hyppige (x 6-8) måltider, kontinuerlig 5% glukose-infusjon (20-100 ml/t), kontinuerlig sondeernæring eller kontinuerlig TPN. Unngå hyperglykemi. Ved alvorlig, symptomgivende hypoglykemi: glukose 500 mg/ml, 10-40 ml.

Hyperglykemi

Forsiktig dosering med glukose/insulin-infusjon (vurder lavere konsentrasjon insulin i blanding).

Vurder Karnitin-tilskudd ved alvorlig underernæring med vedvarende hypoglykemi- problemer. Carnitor mixtur (100 mg/ml) 50 mg/kg/døgn fordelt på 2-3 doser, ev Carnitor infusjon, bolus 50 mg/kg, vedlikehold 50 mg/kg/døgn fordelt på 2-3 doser.

Reernæringshepatitt; redusere ernæring Må skilles fra underernæringshepatitt (bla ved UL, anamnese), hvor behandlingen er økt ernæring.

Hos pasienter med normale elektrolytter og høy risiko for utvikling av reernæringssyndrom kan det vurderes å gi profylaktisk elektrolyttsubstitusjon før ernæringen startes.

Forlag til dosering: fosfat: 0,1-0,2 mmol/kg/døgn, kalium 0,5 mmol/kg/døgn og magnesium 0,1-0,2 mmol/kg/døgn. Forsiktighet ved redusert nyrefunksjon. Det anbefales halvering av doser ved eGFR < 30.