Tuberkulose ved hiv-infeksjon

Se også Tuberkulose og Multiresistent (MDR) og uttalt resistent (XDR) tuberkulose.

Det er først og fremst graden av immunsvikt som avgjør symptomatologien. Pasienter med velbevart immunforsvar har samme symptomer som hiv-negative. Ved alvorlig immunsvikt vil tuberkulose hos hivsmittede i mindre grad gi organspesifikke symptomer og funn. Hos disse pasientene dominerer generelle symptomer som feber, slapphet, generelt nedsatt allmenntilstand og vekttap. Ved lungetuberkulose utvikles ofte ikke kaverner, og røntgen påviser kun sparsomme forandringer, evt. atypiske funn som infiltrat nedad i lungene, miliære fortetninger etc.

Alle personer med hiv og tuberkulose skal starte ART uavhengig av CD4 tall. Grunnet høyt antall medikamenter og behov for å skille bivirkninger kan det likevel være klokt å starte ART noe tid etter oppstart av TB behandling, som har første prioritet.

Tidspunkt for oppstart av antiviral behandling ved samtidig tuberkulosebehandling er omdiskutert. Jo lavere CD4-tall, jo tidligere bør antiviral behandling startes, anslagsvis slik:

• CD4 < 100 x 10⁶/L: start antiviral behandling innen 2 uker. Vurdér profylakse mot IRIS med prednisolon (se nedenfor)
• CD4 ≥100 < 350 x 10⁶/L: start antiviral behandling senest etter 8 uker
• CD4 ≥350 x 10⁶/L: start antiviral behandling ved overgang til fortsettelsesfasen (etter 8 uker); ev. etter avsluttet tuberkulosebehandling dersom dette anses forsvarlig.

Pasienter som står på antiviral behandling når TB blir påvist anbefales å kontinuere denne, evt modifisere for å tilpasse til anti-TB behandling.

Interaksjoner

Grunnet interaksjoner gjennom påvirkning av cytokrom P-450 kan proteasehemmere, de fleste NNRTIs (nevirapin, etravirin, rilpivirin og doravirin), og noen integrasehemmer (elvitegravir/cobicistat og biktegravir) ikke gis sammen med rifampicin eller rifapentin. Efavirenz og integrasehemmerne raltegravir og dolutegravir kan kombineres med rifampicin/rifapentin, men dosejustering kan være nødvendig (se nedenfor). Tenofoviralafenamid, i motsetning til tenofovir disoproxil fumarate har potensiale for interaksjon med rifampicin/rifapentin i form av økt nedbrytning, og bør helst unngås. Øvrige antivirale midler og TB midler har ingen relevante interaksjoner.

Rifamycinet rifabutin (Ansatipin®) har mindre effekt på cytokrom P-450 enn rifampicin/rifapentin, og velges dersom man gir proteasehemmer.

Som førstevalg anbefales standard TB regime kombinert med antiviralt regime basert på enten raltegravir eller dolutegravir + enten abacavir/lamivudin eller tenofovir DF/emtricitabin. NB: Helst ikke tenofovir AF/emtricitabin (Descovy®).

Doseringer antivirale midler og rifamyciner

• Efavirenz (standarddose, men kan vurdere 800 mg til pasienter >70 kg) + rifampicin (i standarddose)
• Raltegravir 400 - 800 mg x 2^* + rifampicin (i standarddose).
• Dolutegravir 50 mg x 2 (=dobbel dose) + rifampicin (i standardddose). F.eks. Triumeq® + Tivicay® 50 mg x 1, eller Tivicay® 50 mg x 2 + emtricitabin/tenofovir DF x 1.
• Atazanavir/ritonavir (i standarddose) + rifabutin 150 mg daglig
• Darunavir/ritonavir (i standarddose) + rifabutin 150 mg daglig (NB! Ikke darunavir/cobicistat)

I tillegg brukes øvrige standardmidler i vanlige doser både for TB og hiv. Behandlingsprinsipper for øvrig og behandlingstid er som hos hiv negative, dvs. 6 måneders total behandlingstid for de vanligste manifestasjonene som glandel- og lunge-TB ved fullt følsom TB-stamme, gitt adekvat behandlingsrespons (negativ dyrkning < 2 mndr etter oppstart induksjonsfase ved lunge-TB). Hos pasienter med svært dårlig immunforsvar vil ofte TB-sykdommen være alvorlig, slik at man da gir 9-12 mndr behandling på lik linje med hiv-negative pasienter med alvorlig TB.

^*Dosering av raltegravir: Studier viser at standarddosen 400 mg x 2 kan anvendes, men med en lett økt risiko for behandlingssvikt, mens dosen 800 mg x 2 gir en noe økt risiko for levertoksisitet.

Kalles også ”paradoksal reaksjon”, og kan opptre hos alle personer på tuberkulosebehandling, men forekommer hyppigere hos personer med samtidig hiv infeksjon, særlig ved lave CD4 tall ved oppstart av antiviral behandling. Ved CD4 tall < 100 kan man vurdere å gi forebyggende behandling med prednisolon de første 4 ukene av den antivirale behandlingen (40 mg x 1 i 2 uker, deretter 20 mg x 1 i 2 uker)

Symptomer

Feber, økende lymfadenopati, forverring av lungeinfiltrater eller pleuravæske. Allmenntilstanden er som regel god.

Håndtering

Kontinuer både TB-behandlingen og den antivirale behandlingen, i lettere tilfeller er det ofte nok å informere pasienten om at dette er en helt normal reaksjon. Det er viktig å ikke mistolke IRIS som behandlingssvikt. NSAID-preparater gir oftest temperaturfall og symptomatisk bedring, i langvarige og alvorlige tilfeller av IRIS har steroider i 1-4 uker som regel meget god effekt.

Forebyggende behandling kan vurderes i følgende situasjoner

• Positiv TB-IGRA (Quantiferon) test Er spesifikk for TB smitte. Er imidlertid lite sensitiv ved lave CD4 tall (kan være falsk negativ).
• Nærkontakter (særlig med CD4 < 200 x 10⁶/l) til personer med smitteførende tuberkulose, uansett resultat av TB-IGRA eller røntgenundersøkelse av lungene.

Regimer

• Rifampicin 450–600 mg x 1 + isoniazid 300 mg x 1 (Rifinah eller Rifoldin), ev. rifapentin (Priftin) 900 mg x 1/uke + isoniazid 900 mg 1/uke i 3 måneder når pasienten som står på antiviral behandling som kan kombineres med rifampicin/rifapentin. Gi også pyridoksin.

• Ved samtidig bruk av ritonavir-boostet proteasehemmer: rifabutin 150 mg x 1 daglig + isoniazid 300 mg x 1 daglig i 3 måneder. Gi også pyridoksin.

Kombinasjonen hiv + aktiv tuberkulose er meldingspliktig som AIDS. Skriftlig nominativ melding (gruppe A-sykdom) sendes elektronisk til FHI via https://klinikermelding.fhi.no; husk å printe to papirkopier hvorav én sendes i posten til Bydelsoverlegen (ev. til Kommuneoverlegen hvis pasienten bor utenbys) og én scannes i journalen.

Tuberkulose skal i tillegg meldes på eget skjema, finnes i DIPS.

Tuberklulose er definiert som en allmennfarlig smittsom sykdom. Pasienter med mistenkt eller bekreftet sykdom har rett til gratis undersøkelse (konsultasjon, prøvetaking, radiologi etc.) og behandling (legemidler etc.). Ved bekreftet sykdom skal det utføres smitteoppsporing mtp. smittekilde og ev. sekundærtilfeller.