Pneumoni

Målsetting/indikasjon: Skille pneumoni fra annen luftveisinfeksjon og gi antibiotika ved pneumoni.

I allmennpraksis skal antibiotika alltid gis ved bakteriell pneumoni. Et problem er at diagnosen ofte stilles feilaktig hos pasienter med akutt bronkitt, KOLS eller astma, som trenger annen behandling enn antibiotika.

Da de fleste alvorlige pneumonier skyldes pneumokokker, bør førstevalg være:
Voksne:
Fenoksymetylpenicillin 1,3 g x 4 i 7 dager
Barn:
Fenoksymetylpenicillin 15 mg/kg x 4 i 7 dager D

Ved penicillinallergi eller stor sannsynlighet for mykoplasma- eller klamydiapneumoni:
Voksne:
Doksycyklin 100 mg x 1 i 7 dager (dobbel dose første dag). Eventuelt:
Erytromycin enterokapsler 500 mg x 2 eller 250 mg x 4 i 7 dager, eller
Erytromycin ES 1000 mg x 2 eller 500 mg x 4 i 7 dager
Barn < 25 kg:
Erytromycin mikstur 20 mg/kg x 2 eller 10 mg/kg x 4 i 7­ dager
Barn (25-35 kg):
Erytromycin enterokapsler 250 mg x 2 i 7 dager

Hos pasienter med kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS) eller svekket immunforsvar kan man gi mer bredspektret behandling:
Amoksicillin 500 mg x 3 i 7 dager

Gravide og ammende:

Se eget kapittel om gravide og ammende.

Infeksjon av lungeparenkymet, enten ved spredning fra bronkitt eller ved inhalasjon av mikroorganismer ned i alveolene. Det er meget stor variasjon i alvorlighetsgrad av sykdommen. Bakteriell pneumoni kan gi bakteriemi og sepsis.

ICPC-kode: R81

Pneumokokker er hyppigste agens ved pneumoni oppstått utenfor sykehus, fulgt av Mycoplasma pneumoniae. Haem­ophilus influenzae ses ofte hos pasienter med KOLS. Chlamydophila pneumoniae og luftveisvirus er årsak til mindre alvorlige pneumonier. Hos barn er luftveisvirus vanligste årsak.

Sykdommen forutgås ofte av symptomer på øvre luftveis­infeksjon, men kan komme akutt. Pasienten har ofte hoste, ekspektorat, feber og påvirket allmenntilstand. Sykdomsbildet kan variere betydelig. I alvorlige tilfeller dominerer dårlig allmenntilstand, tung pust og tegn til sepsis. Pasienten kan ha pleuritiske smerter og høy feber og diaré. Hos eldre kan forvirring være mest fremtredende symptom. De fleste pneumonier i allmennpraksis er mindre dramatiske. Plagsom hoste er ofte det dominerende symptom. Vedvarende feber etter en ukes sykdom er vanlig. Ekspektoratet kan være purulent og blodtilblandet ved bakteriell pneumoni. 

Fremmedlyder kan høres over lungene hos vel halvdelen av pasientene, vanligst er lokaliserte knatrelyder. Knatrelyder kan også høres ved andre lungelidelser, og for stor vektlegging av dette funnet er en vesentlig årsak til overdiagnostikk av pneumoni. Ved pleuraeffusjon høres dempning og svekket respirasjonslyd, og dette kan være tegn på mer alvorlig pneumoni. Rask respirasjonsfrekvens er et alvorlig tegn hos voksne, men er også et viktig, men mindre spesifikt, tegn hos småbarn. 

Ved pneumoni forårsaket av M. pneumoniae eller C. pneumoniae er tørrhoste et typisk symptom. Allmenntilstanden er oftest lite affisert. Det er ofte sparsomt med fremmedlyder ved stetoskopi. Opphopninger av tilfeller i nærmiljøet er vanlig. 

CRP-verdien vil nesten alltid være forhøyet, og ved alvorlige tilstander ses ofte verdier over 200 mg/l. CRP-verdier mellom 50 og 100 mg/L ses også ved influensa og akutt bronkitt som har vart i 2-5 dager og finnes ofte hos barn med viral pneumoni. Verdier like over det normale (20-40 mg/l) kan ses ved langvarig pneumoni forårsaket av M. pneumoniae og C. pneumoniae. Husk at CRP også er forhøyet ved lungeemboli og hjerteinfarkt. SR er forhøyet når sykdommen har vart i mer enn 3-4 dager. Ved bakterielle pneumonier foreligger vanligvis leukocytose, mens pasienter med atypisk pneumoni oftest har normalt antall leukocytter. PCR-analyse i nasofarynksprøve bør gjøres ved mistenkt atypisk pneumoni. Ved påvist mykoplasma- eller klamydofilainfeksjon er det bare behov for antibiotika ved sterk mistanke om pneumoni. Hvis ekspektoratet er purulent kan man sende dette til dyrkning, men ­verdien av denne undersøkelsen forringes av at ekspektoratet sjelden er representativt for nedre luftveier, og er kontaminert med svelgflora. Hos voksne kan funn av luftveispatogene bakterier i nasopharynxprøve tillegges vekt fordi bærerskap av slike bakterier er mindre vanlig enn hos barn.

Pulsoksimetri viser som regel normale verdier, men SO₂<94 % kan være tegn på alvorlig pneumoni hos pasienter som ellers er lungefriske, noe som styrker indikasjonen for innleggelse og for at pasienten skal gis surstoff under transport til sykehus.

Ved tvil om pneumonidiagnosen er lungefunksjonsunder­søkelse og røntgenundersøkelse av thorax aktuelt. 

• Akutt bronkitt: bedre allmenntilstand, raskere normalisering av feber og CRP-verdier 
• Akutt bronkiolitt: hovedsakelig første leveår. Takypné og inndragninger. Som ved pneumoni er pasienten ofte medtatt, og sykehusinnleggelse er ofte nødvendig
• Eksaserbasjon av KOLS/kronisk bronkitt: bronkial obstruksjon ved ­spirometri. Som regel er pasienten afebril med normal eller lett forhøyet CRP-verdi
• Tuberkulose: spesielt hos innvandrere og eldre
• Hjertesvikt: hovedsymptomet er dyspné. Pasienten er ­afebril med normal eller lett forhøyet CRP-verdi
• Lungekreft: Pasienten er som regel afebril. Tilstanden kan være vanskelig å skille fra pneumoni
• Lungeemboli: oftest akutt innsettende, men kan komme snikende. Pasienten er ofte subfebril. Tilstanden er vanskelig å skille fra pneumoni. Det kan være blodtilblandet ekspektorat, og ca. 50 % av pasientene har tegn på dyp venetrombose

Pasienten bør holde seg varm og drikke rikelig. Hostedemp­ende medikament må brukes med forsiktighet pga. fare for sekretstagnasjon, men kan gis ved plagsom nattlig tørrhoste. 

Ved bakteriell pneumoni er det viktig at behandlingen startes så raskt som mulig. Ved forverring eller manglende bedring etter 2-3 dager, bør lege kontaktes igjen. Dårlige pasienter med takypné, cyanose, hviledyspné, mental uklarhet, hypotensjon eller PO2<92% legges inn i sykehus, likeledes pasi­enter som ikke har tilstrekkelig tilsyn i hjemmet. Medtatte barn med mistenkt pneumoni skal som regel innlegges, men siden etiologien ofte er viral, vil det ofte vise seg at antibiotikabehandling ikke er påkrevet. Personer uten milt, diabetikere og pasienter med KOLS eller hjertesvikt bør følges nøye, da sykehusinnleggelse ofte blir nødvendig. Røykere over 40 år og andre med økt risiko for lungekreft bør kontrolleres med røntgenundersøkelse av thorax etter seks uker, eventuelt tidligere ved langsom tilfriskning.