Intrauterin veksthemming/IUGR/FGR (2024)

• Ultralydmåling av fosterets hode, abdomen og femurlengde anbefales for å estimere fostervekt og bedømme vekst der det foreligger identifiserte risikofaktorer for eller mistanke om veksthemning (II).
• Dopplerundersøkelse av umbilikalarterien anbefales brukt for å diagnostisere placentasvikt som årsak til intrauterin veksthemning og som veiledning av klinisk håndtering (I).
• Vi anbefaler at man undersøker arteria cerebri media (MCA) og Cerebroplacentær ratio (CPR) ved sen IUGR (IV).
• Det anbefales å gjøre en helhetsvurdering der mors tilstand, fosterets alder, vekt og vekst, fostervannsmengde, fosteraktivitet, CTG med korttidsvariabilitet (STV) og Dopplerevaluering inngår (I).
• Forløsning bør vurderes ved opphevet ( > 34 uker) eller reversert ( >32 uker) endediastolisk blodstrøm i arteria umbilikalis (ARED) (I)
• Det anbefales å gi betametason og Magnesiumsulfat til mor når forløsning forventes i tråd med anbefalingene i kapittelet Preterm fødsel (I)
• Gi profylaktisk behandling med acetylsalisylsyre der det foreligger høy risiko for tidlig/alvorlig pre-eklampsi (I). Oppstart fra uke 12, senest ved 16 uker. (Se Hypertensive svangerskapskomplikasjoner og eklampsi)

Innledning

Intrauterin veksthemming (IUGR) eller Fetal growth ristriction (FGR) gir økt risiko for preterm fødsel, intrauterin hypoksi, asfyksi og perinatal sykdom og død123. IUGR er assosiert med nevrologisk sykdom, adferdsforstyrrelser og kognitive utfordringer i barne- og ungdomsår.4 Risiko for metabolske sykdommer og hjertekarsykdommer i voksen alder er også økt5.

Definisjoner

• SGA (small for gestational age):
  • EFW < 10-persentilen eller vektavvik ≥ ÷ 15 %.
• AGA (appropriate for gestational age):
  • Estimert fostervekt (EFW) mellom 10-90 persentilen.
• IUGR (intrauterine growth restriction, intrauterin veksthemning):
  • EFW eller abdominalomkrets (AC) < 3-persentilen eller < 10-persentilen i kombinasjon med Doppler forandringer er internasjonal aksepterte kriterier for å definere IUGR (se tabell 1).

Man antar at ca. ¼- ½ av fostre som er SGA er konstitusjonelt små, og ikke har IUGR. Merk at et foster med IUGR har ofte EFW < 10-persentilen, men kan også være av normal størrelse/AGA, spesielt i 3.trimester. Jo lavere persentil eller større vektavvik jo sikrere kan en være på at fosteret er utsatt for IUGR og ikke bare er konstitusjonelt lite6. Der en har mistanke om, eller har vist, at fostret er mindre enn forventet kan en bruke Doppler av umbilikalarterien (AU)7, arteria cerebri media (MCA) og arteria uterina (AUt) for å vurdere placentasvikt som årsak til langsom vekst.

Det er vesentlig å bruke adekvat referansemateriale for biometri og EFW i vurderingen8, og være klar over ultralydmetodens begrensning ved estimering av foster vekt og vekst. Sikker gestasjonsalder er en forutsetning for vurderingen. (Se «Ultralydundersøkelser i den alminnelige svangerskapsomsorgen»)

Følgende diagnosekriterier, basert på den internasjonale Delphi-konvensjonen i 2016, foreslås for foster uten anomalier (innholdet i ett svart kulepunkt er tilstrekkelig for diagnosen)6:

Tabell 1. Definisjon tidlig og sen IUGR.

* Vedrørende PI i AUt: Ta gjennomsnittet av målinger på høyre og venstre side.

** Vedrørende definisjon av vekstfall ved seriemålinger/vekstavvik fra egen vekstkurve: Det er variasjon i metoden til å påvise vekstfall mellom avdelingene. Det ikke er entydig dokumentert hvilke størrelser av vekstfall/vektavvik som er assosiert med negative utfall for fosteret. Dermed må det være opp til den enkelte avdeling å velge sin egen definisjon av hva som er signifikant fall på vekstkurven. Kvartiler er når tallmaterialet deles opp i 4 like store deler, så et fall på 2 kvartiler er for eksempel et fall fra 75 til 25 persentilen.

*** Vedrørende Doppler-mål ved cerebral redistribusjon: Vær oppmerksom på at selv om CPR< 5-persentilen er mer sensitiv for å fange opp cerebral redistribusjon/hypoksi hos fosteret enn lav PI i MCA (< 5 p), kan noen hypoksiske fostre ha isolert lav MCA uten at CPR er lav (når PI AU er gjennomsnittlig eller lavere).

Begrunnelse for valg av IUGR-definisjon

IUGR defineres som et foster som ikke når sitt vekstpotensial, med økt risiko for uheldige perinatale og langsiktige utfall. Å oppnå global konsensus om IUGR-diagnostikk er utfordrende, og studier som sammenligner diagnostiske kriterier gir varierte resultater91011121314. Våre foreslåtte kriterier, i tråd med ISUOGs14, er basert på konsensus blant ledende IUGR-eksperter15 og avviker ikke betydelig fra nasjonal praksis. Disse diagnostiserer færre tilfeller som veksthemmede uten å forverre utfall10. Dette utelukker imidlertid ikke at den enkelte avdeling kan velge å bruke en annen definisjon.

Tidlig og sen IUGR

• Tidlig (< 32+0) og sen (≥ 32+0) IUGR har ulike diagnosekriterier, noe som gjenspeiler ulik fenotype og patofysiologi16.
• Tidlig IUGR er i hovedsak forårsaket av redusert uteroplacentær blodstrøm /mangelfull placentering med høy risiko for preeklampsi og patologisk blodstrøm i uterin- og umbilikalarteriene17.
• Sen IUGR har mer heterogen etiologi, og man finner langt mindre grad av patologisk blodstrøm i umbilikalarteriene og preeklampsi-utvikling enn ved tidlig IUGR17. Sent i svangerskapet er det vist at lav cerebroplacental ratio CPR (MCA PI/UA PI) er assosiert med perinatal morbiditet18.

10-15 % av alle svangerskap utredes for langsom fostervekst.

Etiologi og risikofaktorer IUGR19

Både genetiske og miljøforhold er bestemmende for fosterets vekst. Årsaksforholdene kan deles inn i føtale, placentære og maternelle, men ofte spiller flere faktorer inn.

• Føtale: flerlinger, kromosom- eller genfeil, misdannelser, infeksjoner (toksoplasmose, rubella, CMV, herpes simplex, syfilis).
• Placentære: Unormal placentering, kroniske inflammatoriske prosesser (for eksempel villitt av ukjent årsak), infarkter, enkel umbilikalarterie, unormalt navlesnorsfeste.
• Maternelle: pre-eklampsi, tidligere født barn med IUGR eller intrauterin fosterdød, kronisk sykdom hos mor (hypertensjon, kronisk obstruktiv lungesykdom, kollagenoser, diabetes mellitus, antifosfolipid syndrom (APS), nyresykdommer, anemi), medikamenter (cytostatika, steroider), høy maternell alder ( > 40 år), mor født med lav fødselsvekt, ernæringssvikt, uterine malformasjoner, røyking, rusmisbruk.

Mål

Formålet med diagnostisering av IUGR er å:

1. Selektere hvem som skal følges opp videre i svangerskapet, og på hvilken måte.
2. Vurdere forberedende tiltak før evt. preterm fødsel ((betametason (Celeston^®) og Magnesium sulfat) (se «Preterm fødsel») og forløsningsmetode.
3. Følge opp risiko for evt. ledsagende maternell hypertensiv sykdom (se «Hypertensive svangerskapskomplikasjoner og eklampsi».
4. Gi råd for oppfølging i et evt. neste svangerskap.

Indikasjon for ultralydundersøkelse for å avdekke IUGR

• Identifisert risikofaktor (ut fra en klinisk total vurdering)
• Mistanke om IUGR (EFW eller AC < 10-persentilen) eller patologisk Doppler undersøkelse.
• Lavt symfyse-fundus (SF) mål: Ved lavt (< 2,5-persentilen) på helsekort for gravide henvises kvinnen til spesialisthelsetjenesten (se «Svangerskapsomsorg»). SF-mål metoden har stor intra- og interobserver variabilitet og lav sensitivitet (men bedre spesifisitet) for å identifisere SGA-fostre2021.
• Mor kjenner lite liv, som skildret i kapittelet for «Lite liv».

Undersøkelser

• Anamnese: blodtrykk og urinundersøkelse og kontroll av gestasjonsalders bestemmelse
• Ultralydundersøkelse:
• Biometri:
  • Hodestørrelse (HC), AC og femurlengde (FL) og estimering av fostervekt (EFW) ved hjelp av formler222324.Ved måling av biparietal diameter (BPD), MAD og FL kan en beregne vektavvik i prosent (10-persentilen (÷ 15 % vektavvik), 5-persentilen (÷ 20 % vektavvik), 3-persentilen ( ÷ 21 % vektavvik)2526.
  • Hvis fosterstørrelsen ved 2. trimester ultralyd avviker med mer enn åtte dager i forhold til forventet ut fra 1. trimester fosterdiagnostisk ultralyd, må man mistenke tidlig IUGR27.(se «Ultralydundersøkelser i den alminnelige svangerskapsomsorgen»)
  • Vekst: både et tidligere og det aktuelle vektestimatet inkluderes i vurderingen som derfor gir informasjon om vekst2228.

• Fostervannsmengde: Det foreligger oligohydramnion når amniotic fluid index (AFI) < 5 cm eller dypeste vertikale lomme (DVP) < 2 cm29.
• Vurdering av fosteraktivitet.
• Vurdering av anatomiske avvik1930.
• Doppler undersøkelser:
  • Arteria uterina (AUt): Persisterende høy PI AUt fra 2. trimester er assosiert med placentainsuffisiens og maternell vaskulær malperfusjon av placenta31. Doppler av AUt foreslås utført i svangerskapsuke 22-24 for å planlegge videre monitorering av svangerskapet ved mistanke om IUGR/tidligere født SGA barn. Ved normal AUt-Doppler foreslås vekstkontroll i 3. trimester. Ved patologisk AUt-Doppler (Mean PI > 95-persentilen)32 foreslås monitorering med vekstkontroller og Dopplerundersøkelser hver 4. uke eller oftere33.

• • Arteria umbilikalis (AU): Doppler undersøkelse av AU bedrer presisjon ved diagnose av IUGR, og klinisk håndtering veiledet av AU-Doppler reduserer antall intervensjoner (induksjon eller keisersnitt) og risiko for perinatal død7.

• • Arteria cerebri media (MCA): Doppler undersøkelse av MCA og CPR er nyttige i vurdering av kontrollintervaller og forløsningstidspunkt sent i svangerskapet. Studier og systematiske oversikter tyder på at lav CPR er assosiert med perinatal mortalitet og neonatal morbiditet183435 og at ratioen kan avdekke placentasvikt både hos SGA og AGA fostre. Bruk av MCA Doppler i kombinasjon med AU Doppler er derfor nyttig ved evaluering av fosterets tilstand ved spørsmål om IUGR sent i svangerskapet. Det er god klinisk praksis å bekrefte funnet før evt intervensjon som følge av lav CPR.

Forslag til oppfølging og behandling

Individuell vurdering der en sammenholder all informasjon om mor og foster. Ved IUGR er dagens forståelse at dersom testing tyder på at risiko for fosterdød overskrider risiko for neonatal død (død som følge av prematuritet) bør man ta sikte på forløsning. Mellom gestasjonsuke 26-29 betyr hver dag intrauterint bedret overlevelse med 1-2 %36.

Tidlig IUGR (< 32 uker)

Ved tidlig og alvorlig IUGR foreslås oppfølging i samråd med fostermedisinsk avdeling og avdeling med neonatal intensiv medisinsk service, avhengig av lokal organisering og kompetanse.

Vi foreslår monitorering med utvidet føto-maternell Doppler (inkl. AU, MCA, ductus venosus (DV), vena umbilikalis (UV)363738, AUt Doppler og CTG med korttidsvariabilitet (CTG STV)39 for å bestemme kontroll intervall og tidspunkt for forløsning (se flytskjema).

MCA-Doppler har begrenset prediktiv verdi i denne gruppen, mens endring i MCA-Doppler og CPR til patologisk mønster kan være tegn på forverring av fosterets tilstand og tilsier tettere kontroller.

Ved preterm fødsel før uke 33+6 anbefales betametason (Celeston^®). Det foreslås behandling med Magnesiumsulfat ved forventet fødsel ≤ 31+6 uker (Se «Preterm fødsel»).

Ved EFW ≤ 400g og gestasjonsalder < 26 uker bør en i samråd med kvinnen, hennes partner og barneleger, diskutere avventende holdning til forløsning til etter uke 26 grunnet dårlig prognose40.

Sen IUGR ( > 32 uker)

Ved sen IUGR sees sjeldnere uttalte forandringer i AU og DV, mens MCA-Doppler og CPR, fostervannsmengde og CTG med STV er nyttige i vurderingen av kontroll intervaller og forløsningstidspunkt41424344.

• Ved uke 32-36: lav CPR: Gradvis forverring (AC mål, synkende CPR?) Intensivere overvåking. Individuell vurdering mhp. forløsnings tidspunkt og måte.
• Ved uke 36-38: Forløse dersom UA PI > 95-persentil eller AC eller EFW < 3-persentil.
• Uke 38-39: Forløse ved lav CPR eller andre tegn til placentasvikt (endret biofysiskprofil).

Flytskjemaet under er et forslag til håndtering av IUGR svangerskap i forhold til gestasjonsalder, men individuell tilpasning må alltid gjøres.

Fåreslår henvisning til fostermedisinsk vurdering når:

• Ved IUGR før uke 26 for organgjennomgang og vurdering av tilbud om genetisk testing og infeksjons utredning. (se «Prenatal diagnostikk»).
• Ved tidlig innsettende alvorlig IUGR og hvor det lokalt ikke foreligger kompetanse til å følge gjeldende retningslinjer (flowchart).
• IUGR og polyhydramnion.
• IUGR og mikrokefali (HC < 5-persentilen).
• IUGR og funn som gir mistanke om misdannelser hos fostret.
• Ved tidlig IUGR og hvor det foreligger normale føto-maternelle Doppler undersøkelser.

Anbefaler forløsning ved

• CTG-forandringer som:
  • preterminalt CTG,
  • gjentatte uprovoserte deselerasjoner ved antenatal CTG,
  • vedvarende lav STV (se flytskjema) (17, 39)
    • uke 26+0-28+6: STV < 2,6 ms
    • > uke 29+0: STV < 3,0 ms
• Patologisk DV (opphevet eller reversert blodstrøm i A-bølgen) hos foster > uke 26+01745.
• AU med reversert blodstrøm i diastole (REDF) fra og med uke 32+0, opphevet diastolisk blodstrøm i AU (AEDF) fra og med uke 34+017.

Foreslår forløsning ved

• Foreslår å vurdere forløsning fra uke 36 og senest i uke 38 dersom AU PI > 95-persentilen eller AC eller EFW < 3-persentilen.
• Forløse ved lav CPR (< 5-percentil eller < 1)46, MCA PI < 5-persentilen eller andre tegn til placentasvikt uke 38-39.
• EFW < 5-persentilen og gestasjonsalder ≥ 40+3 uker47.

• Fra uke 34-36 uker kan IUGR foster med bevart positiv diastolisk blodstrøm i AU forsøksvis forløses vaginalt med kontinuerlig fosterovervåking og høy beredskap mhp. operativ forløsning. Oligohydramnion og endring i MCA, CPR eller patologisk AUt medfører større risiko for asfyksitegn og akutt keisersnitt444748.
• Ved UA ARED forløsning vanligvis med keisersnitt.

Ved IUGR foreslås histopatologisk undersøkelse av placenta. Det er økt risiko for gjentakelse av IUGR i et påfølgende svangerskap49.Planlegging av neste svangerskap anbefales med eventuell utredning av kvinnen, og tidlig datering av et nytt svangerskap. Monitorering med vekstevaluering og Doppler foreslås.

Kontrollopplegg (risikogravide med tidligere IUGR)

• Vi foreslår at gravide med tidligere IUGR får tilbud om tilvekstkontroller og eventuelt AUt Doppler, avhengig av lokal organisering og kompetanse, samt alvorlighetsgraden av tidligere veksthemming. For vurdering av om tidligere barn var IUGR foreslås det i samråd med FHI å bruke Skjærven et als fødselsvektpersentiler (< 2,5-persentilen)50.
• Ved undersøkelse i uke 22-24: Normalt stort foster og normal AUt Doppler: ny vekstkontroll ved ca uke 36.
• Normalt stort foster og AUt PI > 95-persentilen i uke 24: ny kontroll om ca. 4 uker.
• Foster < 10-persentilen i uke 24 og normal AUt Doppler: ny kontroll om ca 4 uker.
• Foster < 10-persentilen og AUt PI > 95-persentilen i uke 24: ny kontroll om ca 2-3 uker.

Alltid individuell vurdering (alvorlighetsgrad i index svangerskap, egen og familiehistorie, histologi Vilitt/ abruptio, IUFD, maternell komorbiditet).

Ved > 8 dager diskrepans i størrelse datert fra 1. trimester ultralyd til 2. trimester ultralyd: Kontroll innen uke 20 med vurdering mtp. anatomi, TORCH, NIPT/invasiv diagnostikk.

ASA og IUGR

Vi anbefaler at kvinner hvor det foreligger høy risiko for pre-eklampsi får profylaktisk behandling med lavdose acetylsalisylsyre med oppstart fra uke 12, senest ved 16 uker5152. (Se «Hypertensive svangerskapskomplikasjoner og eklampsi»). Lavdose acetylsalisylsyre gitt før uke 16 har vist seg å redusere forekomst av IUGR assosiert med tidlig preeklampsi.

Det er lav evidens for å gi profylakse med lavdose acetylsalisylsyre til kvinner som tidligere har født SGA barn uten hypertensjon5354.

Senere i livet

Kvinner som har født barn med IUGR (barn uten genetiske eller strukturelle/anatomiske avvik) har noe økt risiko for utvikling av hjerte- og karsykdommer55.

• AC: Abdominal Circumference
• AEDF: Absent End Diastolic Flow
• REDF: Reversed End Diastolic Flow
• AU: Arteria Umbilicalis
• AUt: Arteria Uterina
• BPD: Biparietal Diameter
• CPR: Cerebroplacentær Ratio
• DV: Ductus Venosus
• EFW: Estimated Fetal Weight
• FGR: Fetal Growth Restriction
• FL: Femur lengde
• HC: Head Circumference
• PI: Pulsatility Index
• MAD: Mean Abdominal Diameter
• MCA: Middle Cerebral Artery
• NIPT: Non Invasive Prenatal Test
• UV: Vena Umbilikalis