Spondylolistese

Spondylolistese beskriver en forskyvning av en ryggvirvel fremover i forhold til den underliggende virvelen, vanligst i lumbalkolumna, spesielt mellom L5 og S1. Hos barn og unge oppstår tilstanden typisk på grunn av en defekt i pars interarticularis (isthmisk spondylolistese), men kan også skyldes medfødte feil (dysplastisk spondylolistese), traumer eller degenerative forandringer i eldre aldre. Cervikale spondylolistese kan også forekomme, men er sjeldnere.

Symptomer på spondylolistese varierer fra ingen plager til alvorlige smerter. Typiske symptomer inkluderer:

• Lokal korsryggsmerte, ofte forverret av hyperekstensjon.
• Spondylolistese kan være symptomfri, og nærmest være et tilfeldig funn dersom man tar røntgenbilde av ryggen, for eksempel etter en skade.
• Utstrålende smerter til beina ved større forskyvninger som komprimerer nervestrukturer.
• Redusert fleksibilitet og stram hamstringsmuskulatur, noe som kan påvirke ganglaget og holdning.
• Atrofi i glutealmuskelen kan forekomme som et uttrykk for manglende bruk.
• I alvorlige tilfeller kan bakoverbøying av bekkenet føre til en karakteristisk «vraltende» gange og endret kroppsholdning.
• Framoverbøyning eller kyfosering av lumbalsegmentet er vanlig for å kompensere manglende plass for nervene.
• Nevrologiske symptomer som nummenhet, prikking eller kraftsvikt kan oppstå ved nervetrykk.
• Symptomer kan forverres ved aktiviteter som vektbæring eller hurtig bevegelse fra sittende til stående.

Andre symptomer er nummenhet og prikninger i beina. Hosting og nysing kan forverre smertene. Noen opplever en bevegelse i ryggsøylen når man skifter posisjon, og det å gå fra sittende til stående stilling kan være smertefullt og vanskelig.

Diagnostisk vurdering av spondylolistese innebærer:

• Røntgenbilder av lumbalcolumna i front- og sideprojeksjon, som avdekker graden av glidning mellom virvlene.
• MR kan anvendes for å vurdere bløtvevsskade og eventuelle kompresjoner av nerverøtter, spesielt nyttig i symptomatiske tilfeller.
• CT-scan kan vise bony strukturer detaljert og brukes ved mistanke om pars-defekt (isthmisk spondylolistese).
• SPECT/CT-skanning kan være nyttig for å påvise aktiv stressreaksjon eller spondylolyse som ikke er synlig på røntgen.

Rtg LS-columna front og side viser typisk glidning av L5 på S1, eller som vist på røntgenbildene under; glidning av L4 på L5 på bildet til høyre. Normal konfigurasjon av LS-columna på bildet til venstre.

Ved vurdering av spondylolistese bør følgende tilstander vurderes som differensialdiagnoser:

• Spondylolyse uten glidning
• Degenerativ skiveprolaps
• Spinal stenose
• Skoliose og kyfose
• Ryggmargsinfeksjoner som diskitt eller osteomyelitt

Spondylolistese kan inndeles etter årsak og alvorlighetsgrad

Inndeling etter årsak

• Degenerativ spondylolistese oppstår pga aldersmessige forandringer og remodelleringer i fasettleddene i ryggen. Denne formen forekommer oftere hos kvinner, peroner eldre enn 50 år og vanligere hos enkelte folkegrupper (f. eks. eskimoer og afroamerikanere) enn andre.
• Traumatisk spondylolistese er sjelden og forekommer som et resultat av brudd i den benede buen som omgir spinalkanalen.
• Dysplastisk spondylolistese er et resultat av medfødt anatomisk avvik i facettleddene.
• Istmisk spondylolistese er forårsaket av en defekt i bakre bue pars intraartikulariis og oppstår i 6 til 16-årsalderen, men blir ofte ikke erkjent før i voksen alder.
• Patologisk spondylolistese forårsaket av enten infeksjon eller tumor.
• Postoperativ spondylolistese er et resultat av svekkelse i bakre bue etter dekompresjonskirurgi..

Inndeling etter alvorlighetsgrad

Meyerding's klassifikasjon deler inn graden av en virvel's glidning i prosent i forhold til den neste virvelen.

• Grad I: 0-25%
• Grad II: 25- 50%
• Grad III: 50-75%
• Grad IV: 75-100%
• Grad V: større enn 100% (spondyloptose): Fullstendig forskyvning - virvelen har glidd ut på fremsiden

Konservativ behandling:

• Aktivitetsmodifisering: Avlastning fra aktiviteter som belaster korsryggen.
• Fysioterapi: Fokus på styrking av kjernemuskulatur og fleksibilitet i hamstrings.
• Ortopedisk korsett: Brukes hos barn med akutte pars-defekter eller lavgradig glidning som gir symptomer.
• Smertelindring: NSAIDs eller andre analgetika ved behov. Injeksjoner med steroider tilbys enkelte steder, men er ikke så vanlig i Norge ved denne tilstanden

Kirurgisk behandling: Indikasjon for kirurgi oppstår ved:

• Vedvarende smerter tross konservativ behandling ( spinal stenose).
• Progresjon av glidning til grad II eller høyere.
• Nevrologiske symptomer eller cauda equina-syndrom.
• Typiske prosedyrer inkluderer instrumentert fusjon, ofte kombinert med dekompresjon ved nevrologiske symptomer.

Indikasjoner for kirurgisk henvisning til OUS:

Emergent referral - Selv om sjeldne, har noen pasienter med motormangel eller bevis på cauda equina syndrom (f.eks. Urininkontinens, sadelanestesi) øyeblikkelig kirurgisk konsultasjon. I tillegg garanterer enhver bekymring for en smittsom årsak til ryggsmerter, som diskitt eller en abscess, umiddelbar evaluering og kirurgisk konsultasjon. Umiddelbar konsultasjon er også nødvendig dersom diagnostisk avbildning avslører en annen patologisk årsak til ryggsmerter (f.eks. Bein svulst).

Ikke-akutt konsultasjon - Pasienter med ildfast smerte fra spondylolyse til tross for hensiktsmessig konservativ ledelse henvises hensiktsmessig til en voksen- eller pediatrisk ryggkirurg. Referanseklinikeren bør sørge for at pasienten har vært i samsvar med konservativ omsorg, inkludert hvile fra sport, bracing hvis foreskrevet og fysioterapi.

Ryggkirurgisk konsultasjon for spondylolistese er hensiktsmessig under følgende forhold:

• Progresjon av spondylolistese til klasse II eller høyere. (Se 'Klassifisering' ovenfor.)
• Vedvarende smerte til tross for hensiktsmessig konservativ styring av en grad I spondylolistese uten bevis på progressjon.

Etter kirurgi bør pasienten gjennomgå gradvis rehabilitering, inkludert:

• Mobilisering og fysioterapi for å styrke kjernemuskulatur og gjenvinne funksjonell bevegelighet.
• Bruk av korsett eller ortose kan være aktuelt i en kort periode postoperativt.

Regelmessige oppfølgingsbesøk er nødvendige for å vurdere ryggens tilheling og eventuell progresjon. Røntgen og MR kan være nyttig ved oppfølgingskontroller, spesielt i tilfeller med vedvarende symptomer eller mistanke om progresjon.

Komplikasjoner kan inkludere:

• Progressiv glidning og ytterligere nevrologisk påvirkning.
• Redusert mobilitet og kroniske smerter.
• Sammenvoksing i kirurgisk område, som kan begrense bevegelsen.
• Infeksjon og bløtvevsskader etter kirurgiske inngrep.

Mange barn med spondylolistese har en god prognose med konservativ behandling og lever uten smerte eller funksjonsnedsettelse. Prognosen er mindre gunstig for høyt graderte glidninger, som har større risiko for komplikasjoner og behov for kirurgisk behandling. Kirurgisk behandling har generelt gode resultater, men kan føre til redusert mobilitet og krever langsiktig oppfølging.