Mastitt

Etiologi

Bakteriell mastitt
Skyldes som oftest betalaktamaseproduserende gule stafylokokker, som kan infisere brystet via sår eller sprekker i brystknoppene. Infeksjon forårsaket av streptokokker eller E. coli forekommer men mindre hyppig. MRSA mastitt forekommer men sjelden i Norge.

Inflammatorisk mastitt
Skyldes trolig interstitielt ødem på grunn av melkestase. Uten hyppig og grundig tømming vil en inflammatorisk ­mastitt kunne utvikle seg til en bakteriell mastitt.

Risikofaktorer

Andre risikofaktorer er førstegangs­fødende mor, mastitt i tidligere svangerskap, nedsatt allmenntilstand, eller brå forandring av tidsintervallet mellom ­amming­ene (for eksempel ved overgang fra fullamming til ­delvis amming).

Stramt tungebånd hos spebarnet er en risikofaktor for mastitt. Barnet har problemer med å bruke tungen for riktig suging og svelging, og det kan gi moren sår på brystene og melkestase.

Prøvetaking

Melkeprøve til bakteriologisk dyrkning bør tas på sterilt glass på samme måte som en urinprøve. Brystet vaskes med sterilt fysiologisk saltvann. Brystet håndmelkes og de første ­milliliterene av melken kastes. Deretter pumper man melk rett ned i det sterile glasset. Hvis man tar melkeprøve, bør man også supplere med bakteriologisk prøve fra eventuelle sår eller sprekker på brystknoppene.

Både inflammatorisk og bakteriell mastitt kan gi forhøyet CRP og LPK og har derfor begrenset nytteverdi.

CRP kan være til noe hjelp i vurderingen av sykdommens alvorlighetgrad.

Støttende behandling, smertelindring og andre aktuelle legemidler

Tømming av brystet vil vanligvis gi umiddelbar smertelindring.

Unngå å fryse på brystene. En varm dusj kan lette melkeutdrivingen. Kvinnen kan forsøke å håndmelke mens hun tar en varm dusj. Hvile, støttende behandling med mat, drikke, pleie og avlastning fra andre gjøremål er nødvendig.

Ikke-opioide smertestillende legemidler skal gis ved behov. Førstevalget er ibuprofen og/eller paracetamol. Ibuprofen har både antiinflammatorisk og analgetisk effekt, noe som kan være særlig gunstig ved mastitt.

Smertelindring ved bruk av for eksempel 400 mg ibuprofen og 1g paracetamol opptil x 4 kan lette melkeutdrivingen slik at kvinnen får tømt brystet.

Ved dårlig melkeutdrivelse på grunn av smerter ved diegiving eller pumping, kan oksytocin nesespray lette tømmingen. Stimulering av brystknoppen før amming og pumping samt smertebehandling bør forsøkes først. Det er ikke vist noen uheldig bivirkninger hor mor eller barn ved kortvarig bruk av oksytocin nesespray (Syntocinon) for å lette melkeutdrivelsen.

Ved sprekker eller sår på brystknoppene skal sårene vaskes daglig med vann. Ved mistanke om infeksjon/kolonisering av sår kan man behandle med en antibakteriell krem lokalt. For eksempel Brulidine krem applisert etter hver amming som tørkes forsiktig bort før neste amming. Det er viktig med god håndhygiene før berøring.

Ved infiserte sår som ikke gror til tross for korrigert sugetak eller avlastning skal bakeriologisk prøve av såret tas og antibiotikabehanling vurderes når dyrkningssvar foreligger.

Komplikasjoner/oppfølging

Abscess bør behandles med ultralydveiledet punksjon, aspirasjon og skylling. Dren av pigtail type kan legges inn og det skylles gjennom dette eller det må punkteres og skylles flere ganger. Kvinnen har behov for hyppige kontroller de første dagene. Hvis man ikke kommer til målet med denne behandlingen må kirurgisk behandling vurderes. Kvinner med brystabscess skal som hovedregel ha antibiotikabehandling.

Hvis kvinnen ikke klarer å tømme brystet trenger hun hjelp av helsepersonell til dette. Noen ganger kan ikke dette løses poliklinisk og kvinnen trenger hjelp til tømming gjennom ett eller flere døgn ved innleggelse i sykehus. Hun bør da helst innlegges på gyn/barselavdeling sammen med barnet og få hjelp av barselavdelingens personale til tømming av brystet. Hun trenger observasjon og pleie og hjelp til barnestellet. Intravenøs antibiotikabehandling må vurderes hvis hun har tegn på alvorlig infeksjon.

Hvis kvinnen har problemer med ammingen, bør hun henvises til helsestasjon eller ammepoliklinikk for å få ammeveiledning og oppfølging til problemet er løst. Sprekker og sår på brystknoppene er ofte inngangsport for bakterier. Årsak til disse sårene er vanligvis uheldig sugetak og ammestilling. Dette må korrigeres av ammeveileder under ammeobservasjon. Kort tungebånd hos barnet fører ofte til problemer med sugetak og kan være årsak til sår på morens brystknopper. Det må vurderes om barnet har kort tungebånd og det behandles da enkelt med klipping.

Tumor som ikke forsvinner ved behadling av infeksjon og ved brysttømming må henvises til radiologisk brystdiagnostikk. Brystkreft kan debutere under svangerskap og ammeperiode.

Candidainfeksjon

Sterke, brennende smerter som stråler fra brystknoppene og innover i brystet (også etter at amming er avsluttet) kan være forårsaket av en infeksjon med Candida albicans. Candida blir sjelden påvist fra sår- og melkeprøve, så diagnosen stilles basert på kliniske symptomer.

Infeksjoner kan opptre sekundært etter en antibiotikabehandling av en bakteriell mastitt eller annen infeksjon, eller med at barnet har en oral candidainfeksjon (trøske).

Ved mistanke om candida­infeksjon anbefales det at kvinnen behandles både for å fjerne årsak til smerter og for å forhindre tidlig ammeslutt.

Behandling av candidainfeksjon (C/D)
Candida på brystknoppene behandles lokalt med klotrimazolkrem eller mikonazolkrem som påsmøres etter hver amming inntil åtte ganger per døgn i minimum 14 dager. Ved behandling over 14 dager, brukes kremen til to dager etter symptomfrihet. Ved candidainfeksjon med kløe og hudirritasjon bør kvinnen behandles med kombinasjonen hydrokortison og mikonazol  som i Daktacort krem. Lokaltvirkende antimykotika absorberes i liten grad systemisk, og samtidig amming anses som trygt. 

Ved smerter innover i brystet eller ved stadig residiverende candidainfeksjon eller når lokal­behandling med antimykotika ikke har effekt, kan det være aktuelt å bruke systemiske antimykotika som flukonazol (Flagyl) (200 mg første dag, deretter 100 mg daglig i 14 dager). ­For noen kan høyere dose og lengre kur være nødvendig. Barnet kan fortsette å ammes på denne behandlingen. 

Behandling av diebarn
Når kvinnen behandles for candidainfeksjon, skal barnet som dier behandles med sukkerfri nystatinmikstur 4 ganger i døgnet i munnhulen for å unngå reinfisering av brystet, selv om barnet ikke har symptomer på candidainfeksjon. Ved bleiedermatitt behandles utslettet med mikonazolkrem eller clotrimazolkrem ved hvert bleieskift. Ved uttalt trøske hos barnet, uten effekt av nystatinmikstur og som flere ganger smitter moren med candidainfeksjon, bør barnet vurderes av barnelege og evt. behandles med flukonazol.

Andre tiltak
Candida albicans kan overleve på tøy etter vask på lav temperatur. Kun engangs ammeinnlegg eller ammeinnlegg som kan kokes bør brukes. BH, ammeinnlegg, gulpeklut, sengetøy og håndklær må vaskes regelmessig i minst 60^o varmt vann i hele behandlingsperioden. Smokker må kokes i 10 min hver dag. Pumpeutstyr, flasker og flaskesmokker må kokes 10 min etter hver bruk. Kvinnen må unngå å være fuktig på brystknoppene i lang tid av gangen. Ikke bruke BH om natten.

Pumpemelk som er melket ut i perioder med soppinfeksjon skal ikke fryses og gis etter behandlingsslutt, da frysing ikke dreper Candida.

 Referanser

1. Nordeng H, Tufte E, Nylander G. Behandling av mastitt i allmennpraksis. Tidsskr Nor Lægeforen 2003; 123: 3027-30.
2. Dixon JM, Khan LR. Treatment of breast infection. BMJ 2011; 342:d396.
3. Osterman KL, Rahm VA. Lactation mastitis: bacterial ­cultivation of breast milk, symptoms, treatment, and ­outcome. J Hum Lact 2000; 16: 297 - 302.
4. Hale TW. Medications and mothers Milk. 18. utg. Springer Publishing Compay, New York, 2019.
5. ABM Clinical Protocol #4:Mastitis, Revised March 2014. Lisa H. Amir and The Academy of Breastfeeding Medicine Protocol Committee. Breastfeeding Medicine. Volume 9, Number 5, 2014. Tilgjengelig fra https://abm.memberclicks.net/assets/DOCUMENTS/PROTOCOLS/4-mastitis-protocol-english.pdf (søkedato 21.02.2019)
6. Arroyo R, Martín V, Maldonado A, et al. Treatment of infectious mastitis during lactation: antibiotics versus oral administration of Lactobacilli isolated from breast milk. Clin Infect Dis 2010; 50:1551.
7. Witt AM1, Burgess K, Hawn TR, Zyzanski S. Role of oral antibiotics in treatment of breastfeeding women with chronic breast pain who fail conservative therapy. Breastfeed Med. 2014 Mar;9(2):63-72.
8. Nasjonal kompetansetjeneste for amming. Hva leger må vite om: Medisinske brystkomplikasjoner ved amming. Oslo universitetssykehus. Sist oppdatert februar 2018. Tilgjengelig fra https://oslo-universitetssykehus.no/seksjon/Nasjonal-kompetansetjeneste-for-amming/Documents/2018-02-06-Hva%20leger%20m%C3%A5%20vite%20om%20med%20%20brystkomplikasjoner.pdf (søkedato: 21.02.2019)
9. Nasjonal kompetansetjeneste for amming. Behandling av candidainfeksjon hos mor og barn informasjonsskriv. Oslo universitetssykehus. Sist oppdatert okt 2016. Tilgjengelig fra https://oslo-universitetssykehus.no/seksjon/Nasjonal-kompetansetjeneste-for-amming/Documents/2016-10-31-Candida%20STH.pdf (søkedato: 21.02.2019)
10. Power RF, et al. Tongue-tie and frenotomy in infants with breastfeeding difficulties: achieving a balance. Arch Dis Child 2015;100:489-494.