Ultralydundersøkelser i den alminnelige svangerskapsomsorgen

• Vi anbefaler rutineundersøkelse med ultralyd i svangerskapets andre trimester.
• Vi foreslår at undersøkelsen tilstrebes utført i uke 18-19.
• Vi foreslår at ultralydundersøkelsen innebærer en grundig anatomigjennomgang basert på ISUOG sine retningslinjer1 (ISUOG guidelines second trimester ultrasound). Vi foreslår at undersøkelsen dokumenteres med bilder i journalen2.
• Vi foreslår at undersøkelsen blir gjort av undersøkere med spesiell utdannelse i ultralyddiagnostikk.
• Vi foreslår at det ved unormale funn innhentes second opinion og det vurderes å konsultere fosterdiagnostisk senter (NGF Veileder Prenatal diagnostikk).
• Vi anbefaler at man bestemmer chorionisitet i flerlingesvangerskap som ikke har vært oppdaget tidligere.
• Vi anbefaler at man bestemmer termin og svangerskapslengde dersom dette ikke er gjort tidligere i svangerskapet. Kvinner som ikke har fått fastsatt termin ved ultralyd i første trimester, bør få bestemt termin basert på hodeomkrets, biparietal diameter eller femurlengde. Vi foreslår at man bruker FetoCalc34 eller eSnurra5.
• Vi foreslår at man står fast ved IVF-termin i de tilfeller hvor slik termin oppgis fra IVF-klinikken og metoden er kjent, slik at kvinner unngår å få endret sin IVF-termin. Ved ukjent IVF-metode eller usikkerhet rundt termin foreslår vi å fastsette termin ut fra første trimester ultralyd biometri.
• Vi anbefaler at termin og svangerskapslengde bestemmes ved fosterdiagnostisk ultralydundersøkelse i uke 11⁰ – 13⁶.
• Vi anbefaler ikke rutinemessig ultralyd vekstkontroll i tredje trimester.

Prenataldiagnostisk rutinemessig ultralyd i uke 11⁰ – 13⁶ blir regnet som fosterdiagnostikk og er behandlet i et eget veilederkapittel. (NGF Veileder Prenatal diagnostikk). Rutineundersøkelsen i andre trimester og undersøkelser på medisinsk indikasjon regnes med i den alminnelige svangerskapsomsorgen6. Bruk av ultralydundersøkelse i den alminnelige svangerskapsomsorgen utover dette er ikke å regne som god klinisk praksis7.

Fødselstermin er dagen hvor det er størst sannsynlighet for at kvinnen føder. Det er imidlertid færre enn ti prosent som føder på selve termindatoen. Her finnes stor biologisk variasjon, og svangerskapslengde ved fødsel avhenger av en rekke faktorer48910111213. Beregnet fødselstermin er i Norge definert som 283 dager etter første dag av siste menstruasjon.

Når man skal bestemme svangerskapslengde og fødselstermin må man ta hensyn til informasjon om menstruasjonsanamnese, ultralydfunn og kjennskap til konsepsjonstidspunkt, herunder fertilitetsbehandling.

• Vi anbefaler at bestemmelse av svangerskapslengde og termin gjøres i første trimester opp til svangerskapsuke 13⁶ 1415161718192021. (NGF Veileder Prenatal diagnostikk)29222324. Er det gjort ultralyd tidligere i svangerskapet enn uke 11 bør denne vurderes.
• Det er ikke vist at IVF-termin er mer eller mindre presis enn termin basert på første trimester ultralyd biometri92225262728. Vi foreslår at man står fast ved alders- og termin bestemmelse i henhold til assistert befruktning i de tilfeller hvor dette oppgis fra IVF-klinikken og metoden er kjent, slik at kvinner unngår å få endret sin IVF-termin. Ved ukjent IVF-metode eller usikkerhet rundt termin foreslår vi å fastsette termin ut fra første trimester ultralyd biometri.
• Bestemmelse av svangerskapslengde og terminfastsetting i andre trimester gjøres når det ikke er fastsatt termin i første trimester.
• Termin basert på sikker siste menstruasjon brukes der det ikke er satt ultralydtermin før uke 22.
• Hvis kvinnen ikke har vært til ultralyd tidligere i svangerskapet, og siste menstruasjon er usikker, brukes ultralydmål etter 22 uker til å bestemme termin. I slike svangerskap er svangerskapslengde og terminbestemmelse usikkert og vi foreslår oppfølging med vekstkontroller.

Formålet med rutineundersøkelsen i uke 17-19 har vært «å bestemme termin, antall foster, bestemme placentas beliggenhet, og å gjøre en orienterende undersøkelse av fosterets utvikling og anatomi»29. Formålet var basert på tidligere norske studier fra 70-80-tallet 303132. Grytten et al. 33 har vist i en norsk populasjon på 1,2 millioner fødsler at ultralyd i svangerskapet har vært en av årsakene til reduksjon i perinatal mortalitet i perioden 1967-1995.

Første trimester ultralyd dekker nå flere av de opprinnelige formålene med andre trimester ultralyd; antall fostre, terminfastsettelse og en første anatomisk gjennomgang. (NGF Veileder Prenatal diagnostikk).

Selv om det er innført tilbud om første trimester ultralyd til alle gravide i Norge, foreslår vi at det utføres en ny, grundig anatomisk gjennomgang av organsystemene i uke 18-191. Om avvik blir funnet, gir det tid til utredning før et eventuelt svangerskapsavbrudd (senest uke 21⁶). Prenatal oppdagelse av avvik gir mulighet for utredning, behandling, og in utero transport av fosteret til riktig behandlingsnivå, noe som vil kunne redusere morbiditet og mortalitet343536.

Flere studier viser at rutineultralyd i andre trimester er viktig for den gravide kvinnen både når det gjelder å få informasjon om sitt foster, å knytte seg følelsesmessig til fosteret og å planlegge framtiden med et nytt barn sammen med partner 3738.

Vi foreslår at ultralydundersøkelsen inneholder en grundig anatomigjennomgang basert på ISUOG sine retningslinjer1 (ISUOG guidelines second trimester ultrasound) og at undersøkelsen dokumenteres med bilder i journalen.

Ved mistanke om utviklingsavvik anbefaler vi at undersøkeren konfererer med ultralydkompetent gynekolog eller jordmor i avdelingen (avhengig av lokal organisering og kompetanse), og henviser til et fosterdiagnostisk senter dersom undersøkelsen påviser eller gir mistanke om alvorlig utviklingsavvik hos fosteret. Mindre anatomiske eller funksjonelle endringer hos fosteret kan ha usikker klinisk betydning. Slike observasjoner kan følges opp ved gjentatte undersøkelser lokalt før eventuell henvisning til fosterdiagnostikk. Dette gjelder for eksempel manglende framstilling av magesekk og urinblære, og lett avvikende nyrebekken (pyelektasi). Funn av bare to blodkar i navlesnor (single umbilical artery; SUA) og ellers normal anatomi, kan også følges opp lokalt. Likeledes andre mer generelle funn, som avvikende plassering av morkake eller lett avvikende fostervannsmengde.

Hvis fosterstørrelsen avviker med mer enn åtte dager i forhold til forventet ut fra første trimester fosterdiagnostisk ultralyd, må man mistenke tidlig intrauterin veksthemming39 (NGF Veileder Intrauterin veksthemming). Åtte dager negativ diskrepans svarer til 2,5 – 5 percentilen, avhengig av hvilket mål man bruker og gestasjonslengden40. Vi foreslår en grundig second opinion ultralyd, inkludert Doppler undersøkelser, ved ultralydkompetent gynekolog/jordmor, avhengig av lokal organisering og kompetanse.

Vi foreslår at kvinner skal få skriftlig informasjon om hva rutineundersøkelsen omfatter, og at det presiseres at undersøkelsen er frivillig. Sosial- og helsedirektoratet har en informasjonsbrosjyre, som er tilgjengelig for nedlastning41 (Helsedirektoratet brosjyre andre trimester ultralyd). Videre bør kvinnen orienteres om at undersøkelsen kan avdekke informasjon om fosterets tilstand, for eksempel at det er mulig å avdekke utviklingsavvik. Retningslinjene til bioteknologiloven understreker at den gravide skal få informasjon om det som blir funnet6.

En rekke land har innført rutinemessig tilbud om tredje trimester obstetrisk ultralydundersøkelse. Et Cochranereview på emnet konkluderer med at man ikke har funnet effekt på perinatal mortalitet, preterm fødsel, induksjon av fødsel eller forløsning med sectio42. Vi anbefaler ikke rutinemessig ultralyd i tredje trimester i lavrisikosvangerskap.

Diagnostisk ultralyd i svangerskapet har vært i bruk i mer enn 40 år uten at det har vært påvist skadelige effekter hos fosteret4344. Innsendt effekt og eksponeringstid bør likevel begrenses til det som er nødvendig for å innhente klinisk informasjon45. Den som utfører ultralydundersøkelser er ansvarlig for sikker bruk av diagnostisk ultralyd, må følge med på mekanisk indeks (MI) og temperaturindeks (TI) som vises på skjermen, og eventuelt skru ned på maskinens utgangseffekt. En enkel måte å ivareta sikkerheten på er å be leverandør forhåndsinnstille skanneren på 85% av maksimal effekt i alle modaliteter. Da er sikkerheten ivaretatt med minimal effekt på bildekvalitet, og man kan skru opp effekten ved krevende undersøkelsesforhold.