Kommunikasjon

“The single biggest problem in communication is the illusion it has taken place”

- George Bernard Shaw

Best mulig livskvalitet for pasient og pårørende er hovedmålet for all palliativ behandling og pleie. God pasientsentrert kommunikasjon mellom pasient og helsepersonell bidrar til at pasienten foretar «riktigere» valg av behandling, de får mindre plagsom kjemoterapi på slutten av livet og bedre symptomkontroll. I tillegg bidrar det til bedre livskvalitet og mindre engstelse og depresjon hos pasient og pårørende. For behandleren har god kommunikasjon også vist seg å gi mer effektive konsultasjoner, bedrer relasjonen med pasienten og helsepersonellet blir selv mer fornøyd.

Det er utviklet flere spesifikke verktøy og teknikker som kan bidra til profesjonell kommunikasjon mellom helsepersonell og pasient og pårørende. Verktøyene kan gi rammer og struktur for samtalen som kan hindre kaotiske og mislykkede konsultasjoner. Verktøyene er kun veiledende, og det finnes alternative verktøy. Som helsepersonell er uansett det avgjørende å være empatisk til stede som medmenneske og fagperson i samtaler med pasient og pårørende.

Regional kompetansetjeneste for pasient- og pårørendeopplæring i Helse Sør-Øst har laget en fin handout for empatisk kommunikasjon som viser hvilke elementer den bør bestå av.

Agenda

Kommunikasjon i denne sammenheng har et formål. Det vil si at helsepersonell, pasient og pårørende har en agenda og mål for samtalen. Man bør derfor som hovedregel tidlig i samtalen bli enig om en agenda. Det viktigste bør bli tatt opp først, og start helst med pasientens behov. Eksempler:

• «I dag har vi flere ting jeg tenkte vi skulle prate om …, men er det noe du tenkte vi måtte prate om i dag.»
• «... jeg har fått svarene på undersøkelsene og de må vi prate om, men er det noe du tenkte vi måtte prate om i dag.»

SPIKES

SPIKES er en 6-trinns mal som kan bidra til å strukturere formidling av alvorlige nyheter. Opprinnelig er SPIKES utviklet for å formidle dårlige nyheter til kreftpasienter om deres sykdom, men er godt egnet som et utgangspunkt for andre vendepunktsamtaler.

Setting (situasjon/kontekst)

Privat og uforstyrret, øye til øye, bekvemme og symmetriske (bygge ned den naturlige asymmetrien mellom helsepersonell og pasient), er de som burde være til stede der?

Perception (oppfatning)

I denne delen blir man ofte også enig om agenda for samtalen; «hva synes du det er viktig at vi får pratet om i dag?» etterfulgt av hva pasientens eller pårørendes oppfatning/forståelse er av situasjonen. Hvilken informasjon har de fått? «hvordan tenker du /dere at situasjonen er nå?»

Invitation (invitere seg inn)

Hva ønske pasienten at det skal/ikke skal samtales om? «hva slags informasjon trenger du/dere av meg nå for å planlegge/gå videre?» eller «... jeg har fått svaret på undersøkelsene, skal vi prate om disse nå?». Her kan du få åpning for å være direkte og prate om alt, eller det kan komme forbehold som gjør at du må finne ut av hva dere kan prate om. Det kan komme fram sterke forestillinger eller bekymringer som må håndteres før man «hopper» på informasjonsformidlingen (knowledge)

Knowledge (kunnskap)

Gi konkret kunnskap og informasjon tilpasset pasienten, i bolker. Hovedpunkt- stillhet-håndter følelser-neste punkt etc. «bildene viser dessverre at kreften har vokst/har spredd seg…….(stillhet)…….». Unngå stammespråk («metastaser, kjemoterapi, responsrater, sklerotiske/hypodense lesjoner» etc.), men ikke pakk det inn i metaforer («vi er nå kommet til veis ende, kreften er i ferd med å vinne»)

Empathy (empati)

Bruk dette punktet sammen med punktet over slik at det blir en prosess hvor du etter hvert informasjonspunkt bruker stillhet (minimum 3, typisk 7–10 sek) for å få fram ev. emosjoner som du kan gi verbal/non-verbal støtte (anerkjenn at noe er vanskelig, «jeg ser at dette ikke var svaret du håpet på», jeg skulle ønske jeg hadde bedre nyheter, jeg ser at dette var en tøff beskjed å få». IKKE gi falske forhåpninger eller trøst («det går bra», «vi har noe annet som sikkert virker» etc.)

Summary

Oppsummer og sjekk forståelse. La gjerne pasienten oppsummere; «skal vi oppsummere? Kan du starte så supplerer(korrigerer) jeg? Jeg vet ikke om jeg fikk forklart det på en god måte, det er fint hvis du derfor kan fortelle hva du sitter igjen med.»

Legg en strategi for veien videre (samvalg) med en konkret plan. «Vi må snakke litt om veien videre. Sånn som jeg ser det nå er det to ulike muligheter… vil du at jeg skal fortelle litt om de og så kan vi sammen diskutere hva som er best for deg?» (går tilbake til invitation-knowledge, lytt-fortell-lytt)

Fire gode vaner

Fire gode vaner en pasientsentrert modell for generell pasientkommunikasjon utviklet i USA ved Kaiser Permanente. Denne modellen er implementert ved de fleste norske sykehus. Regional Kompetansetjeneste for pasient- og pårørendeopplæring i Helse Sør-Øst har laget en kort og lettfattelig Handout om Fire gode vaner.

Invester i begynnelsen

• Etabler tidlig god kontakt (håndtrykk, høflig, vis interesse, small talk/icebreaker).
• Få fram problemet! (lytt uten å avbryte pasientens første utsagn, bruk stillhet).
• Planlegg konsultasjonen/oppholdet sammen med pasienten (Forbered deg, la gjerne pasienten fortelle hva som er planlagt og suppler/korriger).

Utforsk pasientperspektivet (4 F-er; forestillinger, følelser, forventninger og følger)

• Utforsk pasientens forståelse (plager, tanker og forestillinger pasienten har om dette).
• Sjekk pasientens forventninger (hva ønsker pasienten at du skal gjøre, undersøkelsen/behandlingen skal hjelpe på).
• Få fram betydningen av sykdommen for dagliglivet (hvordan påvirker «tilstanden» livet ditt).

Vis empati

• Vær åpen for pasientens følelser (registrer at pasienten formidler følelser).
• Gi eksplisitt uttrykk for empati (lytt, fang opp hint/følelser, formidle at du har fått det med deg og at du er interessert, reformulering).
• Vis også empati non-verbalt (bruk stillhet, blikkontakt, stemme).
• Vær oppmerksom på egne reaksjoner (ikke skjul at du bli berørt, men ikke putt deg selv i sentrum).

Invester i avslutningen

• Gi relevant informasjon (kort og forståelig, i bolker).
• Frem mestring (hva kan pasienten gjøre selv).
• Involver pasienten i beslutninger og ansvar for egen helse (hvordan tror/mener pasienten at dette best kan ivaretas).
• Avslutt på en ryddig måte, oppsummer (pasienten kan oppsummere og du supplere).

Se også artikkel om implementering av Fire gode vaner på Diakonhjemmet sykehus i Tidsskriftet (DNLF) for mer informasjon.

Lytt-fortell-lytt

Dette er en samtaleteknikk der behandleren gir informasjon i korte utsagn eller spørsmål og justerer videre informasjon etter pasientens reaksjoner. Dette gjør at pasientene lettere forstår og husker det som blir sagt fordi behandleren kan justere informasjonen fortløpende og ikke gir ny informasjon før pasienten er klar for det. Dette er en teknikk som i praksis passer inn i SPIKES (typisk i Knowledge og Emotions delen) og i fire gode vaner.

Forslag til framgangsmåte.

Gi først et innledende utsagn eller spørsmål. La pasienten komme med sine reaksjoner og/eller svar på dette samtidig som du observerer non-verbale reaksjoner ("lytt").

Gi et nytt utsagn eller spørsmål som er justert i forhold til pasientens respons ("fortell"). Deretter lytter du igjen før du fortsetter med et nytt utsagn ("lytt") – og dette gjentas fortløpende gjennom hele samtalen.

1. Før du gir informasjon, spør f.eks. om:

• • Hva har andre fortalt deg om dette?
  • Hva ønsker du å få vite av meg?
  • Hvilke tanker har du gjort deg før du kom hit?
  • Er det noe du er spesielt bekymret for?

2. Informer/involver/snakk tilpasset det du fikk vite i nr. 1.
3. Vær stille helt til pasienten tar ordet etter du har gitt informasjon. Følg opp reaksjonen både emosjonelt og kognitivt.

For mer informasjon se What Is «ask, tell, ask», en engelsk YouTube-video fra Institute for Healthcare Improvement, USA eller sjekk ut Centre for Collaboration, motivation & Innovation, Canada sine Tips, eksempler og valg ved bruk av Ask-Tell-Ask, (engelsk 2-siders PDF).

God kommunikasjon og samhandling mellom helsepersonell og mellom nivåer i helsevesenet er avgjørende for sikre god lindrende behandling. 70 % av uønskede hendelser i spesialist­helsetjenesten er menneskelig svikt knyttet til kommunikasjon og ledelse.

Skriftlig informasjon

Ved overføring mellom omsorgsnivå er det spesielt det viktig å være tydelig på hvilke situasjoner pasienten er i og intensjonen med allerede iverksatt behandling (overordnet, men konkret).

• «Pasienten mottar ikke lengre behandling mot kreftsykdommen, hen ønsker å være hjemme mest mulig og motta lindrende behandling der.»
• «Pasienten er snart døende, og alle nye tiltak må vurderes ift. om det kan forbedre pasientens livskvalitet. Livsforlengende tiltak er ikke lengre aktuelt.»
• «Pasienten har begynt med antibiotika mot en mistenkt lungebetennelse. Formålet er å redusere og forebygge ytterligere tungpust, effekten på tungpust bør evalueres på/ved ….. og ved manglende effekt bør antibiotikabehandling avsluttes.»

Muntlig informasjon

Muntlige informasjon kan være utfordrende fordi den ofte ikke er strukturert eller standardisert. Det er utviklet et verktøy for å strukturere slik informasjon (ISBAR);

• I – Identifisering
• Presenter deg med navn, tittel og funksjon.
• Avdeling eller enhet.
• Pasientens navn og fødselsdato.
• S – Situasjon
• Kort beskrivelse av problemet eller situasjon og grunnen til kontakt. Med denne beskrivelsen skal du få mottakerens oppmerksomhet.
• B – Bakgrunn
• Gi en kortfattet sykdomshistorie av alle relevante momenter fram til nå. Dette kan være diagnoser, avklaringer, behandling og så videre.
• A – Aktuell tilstand
• Beskriv den aktuelle statusen ut fra de vitale parameterne etter A-B-C-D-E-oppsummering.
• Informer om aktuelle endringer i pasientens tilstand.
• Si hva du tror er problemet.
• Til videre behandling.
• R – Råd
• Hva vil du ha hjelp med?
• Hvor fort trenger du hjelp?
• Må personen du søker hjelp fra komme omgående?
• Bli enige om en felles plan. Gjenta og forsikre deg om at det er felles forståelse av den videre planen eller rådet.

For mer informasjon om ISBAR se Artikkel om erfaring ved bruk av ISBAR, i tidsskriftet Sykepleien eller Film med eksempler på hvordan ISBAR brukes i praksis, fra Kompetansebroen.no. Helsedirektoratet anbefaler også ISBAR som metode for å sikre muntlig kommunikasjon mellom helsepersonell er systematisk og strukturert (Helsedirektoratets faglige råd).

Samvalg er en prosess der pasienten sammen med helsepersonell tar beslutninger om hvilke undersøkelses- og behandlingsmetoder som er aktuelle. Pasienter har rett til å ta del i valg om egen behandling. Dette er spesielt relevant i palliasjon, og Helsedirektoratet har i sine Nasjonale faglige råd for lindrende behandling i livets sluttfase kommet med råd for både kommunikasjon og samvalg.

Se nettressurser for pasient, men også nettressurser med ferdighetslæring for helsepersonell om hvordan samvalg kan gjennomføres.

Det er ikke mulig å forutsi kliniske forløp i detalj, men man kan forberede seg på eventualiteter også akutt. Det er derfor viktig å samtale om håp, muligheter, begrensninger og eventualiteter i livet framover. Akutte tilstander kan være reversible og/eller de kan lindres effektivt. Men om de skal behandles og hvordan de skal behandles medisinsk må alltid vurderes etisk. Hva pasienten og pårørende ønsker når situasjonen endrer seg angående pleie, omsorg og behandling, bør være kartlagt på forhånd. Dette kan gjøres gjennom forhåndssamtaler, hvor det er utarbeidet nasjonale faglige råd og veiledere for sykehjem. En del pasienter ønsker selv begrenset intervensjon ved langt kommet sykdom.

Man bør også avklare tilgjengelig helsepersonells kunnskap om sykdom og palliativ behandling der pasienten planlegger å tilbringe tiden framover.

Forhåndssamtaler («advance care planning») er planlagte samtaler mellom pasient, helsepersonell og ev. pårørende, og er anbefalt i faglige råd fra Helsedirektoratet. Målet med samtalene er å bidra til helhetlig behandling og omsorg i tråd med pasientens ønsker, verdier og behov.

Forhåndssamtaler er et tilbud til pasienter og ev pårørende, og bør tilbys «pasienter med alvorlig, uhelbredelig sykdom eller høy risiko for alvorlig sykdomsperioder på grunn av høy alder og betydelig fysisk svekkelse». Forhåndssamtaler er i tillegg til annen kommunikasjon.

Ansvarlig for gjennomføring

SHT= spesialisthelsetjenesten.

Samtalene bør gjennomføres tidlig i et palliativt forløp og typisk ved «vendepunkt» i utvikling av sykdom som:

• Alvorlige episoder.
• Akutte forverringer.
• Avslutning av behandling eller ved
• Vurdering av oppstart av ny behandling (f.eks dialyse, hjelpemidler ved dyspné, antibiotikabehandling, ny tumorrettet behandling).

Innhold/temaer i samtalen

• Livskvalitet i pasientens hverdag: hva og hvem er viktig for pasienten nå og i tiden som kommer (mål, ønsker og behov for støtte)?
• Åndelige og eksistensielle temaer: hva gir mening, håp, styrke, trøst og åndelig/eksistensiell støtte?
• Eventuelle ønsker knyttet til kultur-, tro og/eller livssyn- (ritualer o.l.).
• Pasientens tanker om sykdommen, videre forløp og behandling – håp, ønsker og bekymringer.
• Spørsmål om behandling og behandlingsbegrensning.
• Praktiske problemstillinger, behov for bistand og tiltak.
• Mindreårige barn som pårørende – behov for bistand og tiltak.
• Omsorgstilbud i livets sluttfase: informasjon og samtale om lokale muligheter, inkludert ønsker om å dø hjemme.

En forhåndssamtale vil sammen med kunnskap fra behandlerne danne grunnlag for en palliativ behandlingsplan/lindrende plan).

Nødvendig og relevant informasjon dokumenteres i pasientens journal. Forhåndssamtalene og endring av planen kan gjentas flere ganger fordi ønsker, behov og preferanser kan forandre seg gjennom sykdomsforløpet.

Kultursensitivitet i hjelpearbeid handler kort sagt om å være seg bevisst kulturelle likheter og forskjeller mellom pasient og hjelper, og aktivt jobbe for å forstå egne og andre personers utgangspunkt. Det er altså ikke snakk om å legge egne eller profesjonelle verdier til side, men å være bevisst hvordan disse verdiene og holdningene påvirker oss og hjelpen vi gir.

Møte med pasienter eller pårørende fra minoritets- (f.eks. samiske) eller fremmede kulturer kan kreve at man tilpasser kommunikasjonen. Prinsippene for kommunikasjon vil være like og det er viktig å opprettholde pasientfokuset. Ved bruk av tolk er det nødvendig å være klar over begrensningene dette kan medføre, f.eks. i forhold til tap av nyanser i språk og uttrykk. Det betyr at man bør være ekstra oppmerksom på å sjekke forståelse.

Nok.Norge har en nyttig nettside med råd for kultursensitivitet og kultursensitiv kommunikasjon som anbefales å sjekke ut.

Vitaltalk

• Engelskspråklig nettside med konkrete kommunikasjonstips og egen app.
  
  

Klinisk kommunikasjon

• Håndbok i klinisk kommunikasjon for allmennleger, 28 sider PDF, Legeforeningen.