Identifisere pasienter som vil ha mest nytte av en geriatrisk vurdering og oppfølging.

Med alderen øker risikoen for skrøpelighet, komorbiditet, kognitiv svikt og demens, redusert funksjonsnivå og sviktende sosialt nettverk. Pasienter som lever med skrøpelighet har økt risiko for komplikasjoner, sykehusinnleggelser, sykehjemsinnleggelser, død og tap av funksjon, og det er derfor svært viktig å finne riktig behandlingsivå1. Skrøpelighet skyldes reduserte reserver i flere organsystemer, og begrepet brukes om personer > 65 år.

En geriatrisk vurdering kartlegger systematisk områder der eldre ofte har problemer. Av ressurshensyn kan enkle screeningverktøy benyttes for å velge ut pasienter som vil ha mest nytte av en geriatrisk vurdering. Screening er mest aktuelt der behandlingen for kreft er omfattende og forbundet med høy risiko for komplikasjoner, og ved oppstart av behandling med begrenset forventet effekt. Pasienter som bor alene og ikke har et nettverk er spesielt sårbare. Anbefalt alder for oppstart screening er 70–75 år og det er anbefalt brukt til alle pasienter som vurderes for kreftbehandling23.

Basal screening for skrøpelighet

Klinisk skrøpelighetsskala (Clinical Frailty Scale - CFS), skåre 1–9, gir en overordnet beskrivelse av grad av skrøpelighet, og pasienter klassifiseres på en skala fra sprek (CFS 1) til svært alvorlig grad av skrøpelighet (CFS 8–9)45. Den skal skåres slik pasienten er i stabil fase (i motsetning til å skåre slik pasienten fremstår ved akutt sykdom), og sykepleier kan utføre skåringen. Demens skal skåres spesifikt. CFS på 4-6 indikerer behov for en grundigere kartlegging med geriatrisk vurdering og oppfølging, mens CFS 7–9 ofte vil innebære at man skal begrense utredning og behandling dersom det gjør mer skade enn nytte for pasienten.

Veiledende beslutningstre basert på CFS. I noen tilfeller kan kreftsykdommen i seg selv bidra til redusert funksjonsnivå, for eksempel ved lymfom. Det kan være nyttig å kartlegge hvor raskt funksjonstapet har utviklet seg ("når følte du sist at helsen din var omtrent lik som hos andre på din alder?").

Geriatric-8 (G8), skåre 0–17, er det mest studerte screeninginstrumentet for eldre pasienter med kreft6. Det kan fylles ut av sykepleier over telefon, eventuelt av pårørende eller selvrapportert. En skåre <14 for å indikere at en pasient har økt risiko for komplikasjoner er brukt som cut-off i de fleste studier, og man bør henvise til geriatrisk vurdering hvis mulig for nærmere beskrivelse av grad av skrøpelighet og muligheter for optimalisering for å tåle behandlingen bedre.

Eventuelle tillegg

MiniCog, skåre 0–5, screening for kognitiv svikt7. MiniCog består av en hukommelsestest og en klokketest. En skåre < 4 indikerer kognitiv svikt:

Tiltak  

• • Henvise til demensteam i kommunen eller fastlege for utredning 
  • Henvise til geriatrisk poliklinikk hvis mulig, evt konferere med vakthavende geriater på nærmeste sykehus

4 meter gangtest er en objektiv funksjonstest. Ganghastighet < 0.8 m/s eller problemer med å gjennomføre gangtesten kan indikere skrøpelighet.

Tiltak  

• • Nærmere kartlegging av pasientens fysiske funksjonsnivå
  • Henvise kommunal fysioterapeut 

Antall fall:  >1 fall siste 6 måneder er forbundet med økt risiko for komplikasjoner ved kreftbehandling samt ytterligere fall.

Tiltak 

• • Nærmere kartlegging av pasientens fysiske funksjonsnivå 
  • Henvise kommunal fysioterapeut for styrke- og balansetrening
  • Henvise fallforebyggende tiltak i hjemmet ved hjemmebaserte tjenester
  • Dele ut informasjon om fallforebyggende tiltak og egenøvelser
  • Henvise fallpoliklinikk ved lokalsykehus

SPPB - short physical performance battery består av tre deler: en balansetest, 4 meter ganghastighet og tidtaking når pasienten reiser seg fra stol 5 ganger uten å bruke armene. Maks skåre er 12 poeng - hver deltest gir maks 4 poeng. 

• Kreftbehandling forbundet med høy toksisitet/risiko
• Pasienter med demens med adferdsfortyrrelser som for eksempel paranoide vrangforestillinger, angst, hallusinasjoner, avvikende motorisk adferd, depresjon, uro, roping. En bør vurdere ikke å gi kreftbehandling til slike pasienter, med unntak av symptomlindrende behandling.
• Pasienter som mangler samtykkekompetanse og som motsetter seg utredning og behandling. Bruk av tvang for å gjennomføre utredning og behandling er svært inngripende og strengt lovregulert (paragraf 4A i pasient- og brukerrettighetsloven). I hovedsak må man være sikker på at utredningen og behandlingen er klart beste løsning for pasienten og gjennomførbar i praksis.
• Pasienter med underliggende progressive lidelser som medfører alvorlig funksjonsnedsettelse, for eksempel alvorlig demens. Er det riktig å forlenge livet inn i sluttstadiet av demenssykdommen med kreftbehandling? Dette bør diskuteres bredt, og man må undersøke om det foreligger en forhåndssamtale.
• Pasienter som lever med alvorlig skrøpelighet der prognosen er dårlig selv ved behandling.
• Pasienter som har gitt uttrykk for at de frykter mest av alt å komme på sykehjem og som har et funksjonsnivå på grensen til at de klarer seg hjemme før behandling.

Ved negativ screening bør pasienten i hovedsak behandles etter samme retningslinjer som yngre pasienter, men dette må selvfølgelig tilpasses individuelt. Pasienter med positiv screening for skrøpelighet bør om mulig henvises til geriatrisk vurdering, spesielt hvis behandlingsforløpet er omfattende eller risiko for komplikasjoner er høy. 

Målet med den geriatriske vurderingen er to ting: (1) Å kartlegge grad av skrøpelighet og diskutere betydningen av skrøpelighet i lys av pasientens preferanser, symptomer og behandlingsalternativer. (2) Avdekke hva som beidrar til skrøpelighet. I noen tilfeller vil det være mulig å optimalisere pasienten ved intervensjoner som ernæringstiltak, trening, medikamentgjennomgang og behandling av komorbiditet før og under kreftbehandlingen.

Dersom det ikke er tilgang til geriater bør oppfølging av pasienter med skrøpelighet sikres ved hjelp av lokale ressurser som fastlege, fysioterapeut, ergoterapeut, sosionom, sykepleier og kommunehelsetjenesten, eventuelt organspesialister. Se forslag til tiltak for å optimalisere pasienter basert på geriatrisk vurdering i Tabell 1 .

Pasienter med kognitiv svikt og demens bør alltid kartlegges nærmere og følges opp spesielt (Kognitiv svikt og demens). 

• G8
• MiniCog
• Clinical Frailty Scale
• SPPB