Synkope - utredning

Synkope

Forbigående kortvarig bevissthetstap som skyldes cerebral hypoperfusjon. Inntreffer oftest raskt, har kort varighet og komplett tilbakegang. Det gir tap av muskeltonus og fører til fall.

Hyppigst er vasovagale reflekssynkoper. Sjeldnere er kardiale synkoper som kan være dødelig ved residiv. En grundig anamnese er helt nødvendig for diagnosen og for å unngå unødvendige undersøkelser. Husk komparentopplysninger.

Fokus for utredning

1. Skille mellom synkope og andre årsaker til bevissthetstap

2. Skille mellom farlige og ufarlige synkoper

3. Finne årsak til synkope

Sannsynlig synkope

Raskt innsettende bevissthetstap, kort varighet og komplett tilbakegang. Anamnese og funn gir ikke mistanke om epilepsi eller andre årsaker til bevissthetstap.

Høy risiko - bør innlegges til observasjon

• Synkope fra liggende, synkope under anstrengelse og synkope som fører til skade. (Synkope like etter anstrengelse er som regel godartet hos yngre mennesker)
• Brystsmerter, tungpust, plutselig hjertebank, akutte sterke magesmerter (sjekk for blødning) eller akutt hodepine før synkope.
• Kjent koronarsykdom, tidligere hjerteinfarkt, hjertesvikt med lav EF
• Tilfeller av plutselig død i ung alder i familie og uforklarlig synkope hos pasienten
• EKG: Nyoppståtte EKG forandringer: iskemi, AVB II Mobitz II, AVB III. Bradykardi < 40/min, Lang QT, osv.
• Syst BT < 90. Nyoppstått bilyd
• Synkope som medfører risiko i forbindelse med pasientens arbeid

Lav risiko- kan skrives ut med generelle råd. Evnt henvises til synkopepoliklinikken ved gjentatte anfall

• Klassiske prodromale symptom: varmefølelse, kvalme, svette
• Synkope etter plutselig smerte, ubehagelig lukt og andre vagale triggere
• Synkope etter å ha stått lenge i ro
• Synkope ved hosting, i forbindelse med vannlating og avføring
• Lav mistanke om hjertesykdom og normalt EKG

Vasovagal reflekssynkope. Ofte prodromale symptom: slapphet, kvalme, gjesping, tåkesyn, tunnelsyn. Ofte ubehagelig stimuli, stått i ro lenge, like etter anstrengelse (ikke under anstrengelse).

Situasjonsbetinget reflekssynkope: Under defekasjon, urinering. Under og etter måltid.

Reflekssynkope: caroticussyndrom: Trykk mot hals (trang skjortekrage etc) kan gi bradykardi, asystole eller blodtrykksfall

Ortostatisk hypotensjon: Medikamenter. Autonom svikt; Parkinson, diabetes, lewy-body demens. Medikamenter. Dehydrering.

Kardial synkope: Arytmi vanligste årsak. Ofte brå synkoper uten forvarsel. Skader er vanlig. Aktuelle arytmier: sinusarrest, alvorlig bradykardi, AV-blokk. VT, SVT, AF, pauser ved omslag til sinusrytme. Klaffesykdom (aortastenose). Lang QT. Hypertrofisk kardiomyopati. Tamponade. Myxom. ARVC.

Andre sjeldne årsaker: Lungeemboli, aortadisseksjon, indre blødning

ANDRE ÅRSAKER TIL BEVISSTHETSTAP (gir ikke cerebral hypoperfusjon og er ikke synkope)

• Epilepsi. Uttalt konfusjon i mange minutter. Ved synkope er pasienten som regel ikke desorientert og er helt klar ila sekunder til minutter. Absence gir endret bevissthet, men gir ikke fall. Ved epilepsi er det ofte krampelignende bevegelser i opp mot og over ett minutt, i synkope kun i sekunder. < 10 rykninger er vanlig ved synkope. Tungebitt taler for epilepsi.
• Metabolske forstyrrelser, hypoglykemi, hypoksi, hyperventilasjon, intoksikasjon.
• Pseudosynkope. Varer ofte mange minutter. Psykogen reaksjon. Vanlig. Dersom normalt BT og puls under anfall taler det sterkt for pseudosynkope.

• EKG hos alle
• Kardiale bilyder?
• Ortostatisk BT måling 1 og 3 minutter (Fall i syst BT >20mmHg og fall i diastolisk BT >10mmHg, eller til syst BT < 90. Diagnostisk ved reproduserte symptomer. Antyder ortostatisme selv i fravær av symptomer).
• Carotismassasje hos pasienter >40 år hvor reflekssynkope er sannsynlig årsak. Positiv ved reproduksjon av symptomer og asystole > 3 sekunder, evnt fall i syst BT > 50mmHg.

Telemetri i minimum 6 timer ved høyrisiko synkope. Unødvendig ved sjeldne synkoper og ved reflekssynkoper.

Ekko ved klar bilyd eller mistanke om strukturell hjertesykdom.

Arbeids EKG kun ved synkope som skjer i relasjon til fysisk anstrengelse. Synkope like etter fysisk trening er oftest refleksmediert. Synkope under anstrengelse må utredes av kardiolog.

EEG, CT eller MR cerebri ikke indisert i utredning av synkope. Vurderes ved mistanke om epilepsi eller bakenforliggende nevrologisk sykdom.

Første tilfelle eller sjeldne tilfeller av vasovagal/refleksmediert synkope trenger ikke innleggelse eller ytterligere utredning. Informer om varselssymptomer og be pasienten legge seg ned når det inntreffer. Mistanke om kardial synkope innlegges til avklaring. Uavklarte synkoper som ikke trenger innleggelse kan henvises til videre oppfølging ved Hjerteavdelingens synkopepoliklinikk. Pasienter med gjentatte plagsomme, men sannsynlig benigne synkoper kan også følges ved synkopepoliklinikken