Håndtering av håndskader

Adekvat håndtering av håndskader innbefatter riktig diagnostikk, behandling, bandasjering og opptrening.

Følgende skal noteres ved håndskader:

• Skademekanisme
• Skadetidspunkt
• Rene/urene omgivelser
• Forekomst av nummenhet, parestesier eller redusert styrke
• Beskrivelse av evt. primærbehandling inkl. tetanus og antibiotika
• Dominant hånd (h/v), aktuell side
• Tidligere håndskader inkl. sekveler og eventuelle kirurgiske tilganger
• Om skaden er yrkesrelatert

Håndskaden pakkes opp for vurdering ved ankomst sykehus. Ved mistanke større skade eller barn, konferer håndkirurg. Sammenlikning med frisk side gir ofte nyttig informasjon.

• Inspeksjon: Misfarge, deformitet, hudforandringer og hevelse, tidligere snittføring
• Palpasjon: Hevelse, temperaturforandringer, ømhet, krepitasjoner, klikking og instabilitetstegn.
• Bløtdeler/hud: Hudturgor, substanstap, blottlagte sener/kar/nerver, kontaminasjon
• Bruddskade?

Eksplorasjon av håndskaden gjøres på operasjonsstuen, ikke i akuttmottaket.

Sirkulasjon

• Hvit eller grålig misfarging som tegn på arteriell insuffisiens
• Lilla/blålig misfarging som tegn på venøs insuffisiens
• Unormal temperatur og turgor
• Redusert kapillær etterfylling (normalt < 2 sek)
• Allens test (verifisere arteriell blodtilførsel i a.radialis og a.ulnaris)

• Rtg: Håndskader utredes med røntgen i front-, side- og eventuelt skråprojeksjon.
• CT: Frakturer med uttalt kommunisjon og spesielt ved intraartikulær affeksjon utredes med CT. Dette bedrer preoperativ planlegging, og i tillegg avklaring av ledsagende frakturer.
• MR: er sjelden indisert i den akutte fasen av håndskader.
• Ultralyd: er sjelden indisert i den akutte fasen av håndskader.

Håndens bøye- og strekkesenefunksjon er et nøye samspill mellom håndens egen intrinsicmuskulatur og extrinsicmuskulatur som har utspring proksimalt for hånden. Disse testes aktivt hver for seg.

Håndens intrinsicmuskulatur

Interossene og lumbricalene utgjør intrinsicmusklaturen til de 4 ulnare fingrene. Interossene flekterer grunnleddene og ekstenderer IP-leddene på 2.-5. finger, samt ad- og abduserer fingrene. Interossene er innervert av n. ulnaris. Interossene testes sikrest ved å legge hånden flatt på bordet og hyperekstendere dig. 3 med strake IP-ledd, og be pasienten radial- og ulnardeviere fingeren, siden dette eliminerer funksjonen av extrinsicmuskulaturens.I skadesituasjonen oftest lettest å be pasienten abdusere (dorsale interosser) og addusere (palmare interosser) fingrene.

Lumbricalene ekstenderer IP-leddene uavhengig av MCP-leddets stilling. Lumbricalene til 4. og 5.finger er innervert av n.ulnaris, mens n.medianus innerverer lumbrical musklatur til 2. og 3. finger.

Tommelens intrinsicmuskulatur er adductor pollicis brevis, opponens pollicis, flexor pollicis brevis (alle innervert av n.medianus) og adductor pollicis (innervert av n. ulnaris). Ved redusert funksjon av adductor pollicis (n. ulnaris-innervert) blir Froments test positiv ved at grepfunksjonen kompenseres med fleksjon i IP-leddet (FPL).

Håndens extrinsicmuskulatur

Håndens og håndleddets bøyesener:

Test av FDS funksjon (Foto: Børge Olsen)

Test av FDP (Foto: Børge Olsen)

FPL funksjontest (Foto: Børge Olsen)

Håndens strekkesener passerer håndleddet gjennom 6 separate kulisser:

Test av EDC funksjon. Hvite piler viser junctura (Foto: Børge Olsen)

EIP og EDM test (Foto: Børge Olsen)

EIP lokalisert ulnart for EDC til 2.finger (Foto: Børge Olsen)

EPL funksjonstest (Foto: Børge Olsen)

Test av ekstensorsenens midtslipp, Elsons test (Foto: Børge Olsen)

Både den motoriske og sensoriske nervefunksjonen bør testes og funn journalføres. Tilstedeværelse av nummenhet, parestesier og muskelsvakhet undersøkes og journalføres. Det er nødvendig å kjenne til de ulike nervegreners avgang for å kunne bestemme skadenivå. Nerveundersøkelse i akuttsetting kan være vanskelig, og man kan underestimere nerveskaden. Det bør derfor være lav terskel for kirurgisk ekplorasjon av sår med anatomisk lokalisasjon som gir mistanke om skade av større nerver.

Nerveskade skal mistenkes om den ikke fremstår som normal. Sensibiliteten testes best med overfladisk berøring. To-punkts diskriminasjonstest (2PD, normalt < 5 mm) er aktuelt i skadesituasjonen. Sensibilitet skal alltid testes før det settes lokalanestesi. Nerveskade påvirker svettesekresjon som kan gi tørr og glatt hudoverflate.

Tinels tegn ved nerveskade/ regenerasjon. Diagnostisk spesielt ved traksjonsskader av plexus. Kan også brukes også for å følge nerveregenerasjon. Lett «tapping» gir parestesier over det affiserte området og utover. Markerer hvor langt regenerasjonen er kommet ved nervesutur.

Ved mistanke om skade på plexus brachialis eller isolerte skader proximalt på over ekstremiteten bør også n. suprascapularis (m. supra- og infraspinatus, test utadrotasjon), n. musculocutaneus (m. biceps brachii, albuefleksjon) og n. axillaris (m. deltoideus, nedsatt følelse yttersiden av skulderen over deltoid «regimental badge area») undersøkes. Skade på thoracicus longus (første avgang) gir «vinging» av scapula.

Medianus innervert område (grønt) og ulnaris innervert område (lilla) i håndflaten (Foto: Børge Olsen)

Nervus ulnaris

• Ved utfall: “klohånd” som er hyperekstensjon i MCP ledd på 4. og 5. finger og samtidig fleksjon i IP-leddene (FDP funksjon). Mest uttalt ved lav skade, mindre ved høy skade da også FDP til ring- og lillefinger er utslukket.
• Samle- og sprikefunksjon av strake fingre mot motstand
• Froments tegn: FPL aktiveres ved bortfall adductor pollicis, som gir flektert IP ledd i tommel ved forsøk på adduksjon av tommel Sammenlikn med frisk side. (se bilde)
• Wartenberg tegn: Ikke mulig å addusere ekstendert 5. finger mot ekstendert 4.finger.
• Legge hånden flatt på bord, hyperekstendere 3. finger fra underlag og ulnar/radial deviere.
• Sensibilitet testes volart på femte og ulnare del av fjerde finger (lilla område)
  

  Froment's test. Test motorisk funksjon nervøs ulnaris. Kompensatorisk fleksjon (FPL aktivering) IP ledd tommel (blå pil) (Foto: Børge Olsen
  

  Motorisk test nervus ulnaris, ekstendere 3 dig fra underlag og deviere radialt og ulnart. (Foto: Børge Olsen)
  

  Wartenberg's test, nervus ulnaris.(Foto: Børge Olsen)

Nervus medianus

• Ved utfall: “apehånd” hvor tommel ligger i plan med de andre fire fingrene pga opphørt abduksjon og opposisjon av 1 finger.
• «O-tegn» Bøyefunksjon ytterledd 1-3. finger (høy skade, evt n. interosseus anterior syndrom) og man klarer ikke dette tegnet ved høy skade på medianus.
• Opposisjon av tommel, men opponens pollicis kan ha kryss innervasjon fra n. ulnaris)
• Sensibilitet volart 1.finger til og med radiale del av 4. finger. (grønt område)
  

  O-sign, motorisk test nervus medianus. (Foto: Børge Olsen)

Nervus radialis

• Ved utfall: “drop-hand”(manglende ekstensjon av håndledd (ECRB og ECRL), MCP ledd 2 – 4 (EDC) og tommel)
• Ekstensjon av tommel fra underlaget (EPL funksjon)
• Ekstensjon håndledd- og grunnledd (NB. Ikke PIP- og DIP-ledd!)
• Sensibilitet dorsoradialt håndrygg mellom 1 og 2 stråle (blått område på bile)

   

  

  Radialis innervert område i hånden (Foto: Børge Olsen)
  

  Motorisk test, nerus radialis. Ekstensjon håndledd. (Foto: Børge Olsen)

Understøtt leddet proksimalt med den ene hånden og stresstest kollateralligamentene med varus/valgus stress. MCP-leddets ligamenter er strammest ved fleksjon, mens IP-leddets ligamenter er strammest ved ekstensjon. Ved sterke smerteplager kan stabiliteten kun testes i lokalanestesi og ev. under gjennomlysning. For spesifikke tester for instabilitet i håndrot, se eget kapittelet om håndrotsskader. Husk alltid sammenlikning med frisk side.

Før en pasient settes opp til operasjon skal pasienten være undersøkt av operatør og en diagnose skal være stilt:

• Motorisk funksjon skal testes ved aktiv bevegelse perifert for skadenivå (hvis mulig)
• Sensibiliteten skal testes og sammenlignes med en uskadet finger/hånd før du ev. setter anestesi
• Informer pasienten preoperativt: om inngrepet, eventuelt behov for høsting av graft, og eventuekt behov for immobilisering post operativt
• Blodtomhet 250 mmHg i maksimalt to timer, og minimum 15-20 minutter gjennomblødningspause før eventuelt to nye timer med blodtomhet. Lavere trykk hos barn (små barn 180–200 mmHg). Polstring og adekvat plassering av riktig mansjett er vesentlig for å unngå komplikasjoner ved blodtomhet.
• Hvis operasjonen kan vente til dagtid (skader uten sirkulasjonsforstyrrelse) det vi kaller «delayed emergency», vaskes og revideres såret, evt lukkes med sutur og pakkes sterilt.
• Klinisk akutt nervekompresjonssyndrom (f.eks affeksjon n.medianus ved perilunær fraktur luksasjon) bør dekomprimeres.
• Unngå ligatur av fingerarterie da dette ofte gir nerveskade
• Husk å følge opp pasienter hvor situasjonen kan endre seg (infeksjon, sirkulasjon, nervefunksjon, kompartmenttrykk etc.)
• Gi pasienten relevant antibiotikaprofylakse ved behov.
• Vurder behovet for tetanusprofylakse

Det er viktig å bandasjere hånden i funksjonell stilling. Denne innbefatter at fingrenes kollateralligamenter holdes på strekk, og dermed ikke skrumper (kontrakturprofylakse). Håndleddet bør stå i 35-40° ekstensjon, MCP-leddene i 70-80° fleksjon, IP-leddene bør være strake, og tommelen bør stå lett abdusert. Det man kaller «intrinsic+ posisjon». Det er viktig å unngå immobilisering med innslått (addusert) tommel.

Kontrakturprofylakse med riktig immobilisering av hånden og/eller håndterapi er også viktig for intensiv/bevistløse pasienter.

Funksjonell bandasjestilling

Pasienten instrueres i ødemforebyggende øvelser, samt bevegelsestrening av alle ikke-immobiliserte ledd fra skulderen og distalt. Etter skader/operasjoner er det viktig å holde hånden høyt (høyere enn hjertet) for å begrense hevelse i hånden. Dessuten informeres pasienten både muntlig og skriftlig om viktigheten av at bandasjen ikke må stramme og gi smerter. Ved mistanke om post-operativ infeksjon skal pasienten ta direkte for vurdering, ikke til egen lege.

Spesielle ADL-problemer eller hjelpemiddelbehov tas hånd om av håndterapeut.