Seneskader

21.09.2021Versjon 1.5Forfatter: John H. Williksen

Generelt 

Bøyeseneskader behandles av håndkirurgisk bakvakt. Husk nøye diagnostikk av skaden med nivåangivelse og diagnostikk, obs. ledsagende skader (nerver, frakturer, sirkulasjonsproblemer), før pasienten bedøves. Hvis sirkulasjonen er adekvat opereres skaden nærmeste virkedag. I påvente av operasjonen vaskes såret, revideres og i de fleste tilfeller kan man lukke det med suturer. Det gis profylaktisk antibiotika i form av dikloxacillin frem til operasjon og i mange tilfeller noen dager etterpå . Ved penicillinallergi gis Klindamycin.

 

En spesiell type bøyeseneskader er Jersey-finger som deles inn i tre grader avhengig av om det er benfragment til stede og hvor dette ligger. Denne behandles med pull-out, benanker eller spesialskrue.

Bøyeseneskader 

  • Modifisert Kesslersutur med monofilament (polyamid/ polypropylen) 3-0 som kjernesutur, Uansett type kjernesutur, bruker man monofilament 5-0 som fortløpende rundsutur
  • Alternativt Fiberwire 3-0/ 4-0 og polyamid/ polypropylen som rundsutur
  • Sterkeste sutur vil stort sett være 4-strand og det er disse som kan ha evt. aktivt regime spes. hvis man har benyttet Fiberwire og det er uten "gapping"
  • Nålen bør være rund i tverrsnittet, ikke skjærende (skjærer over fibrene i stedet for å skyve de til side)
  • Avulsjonsfrakturer av seneinnfestningen i ytterfalang behandles med pullout-sutur evt. benanker hvis det ligger til rette for det, fingeren må være av en viss størrelse for at man skal få plass til benanker eller en mikroskrue med sutur
  • Alle pasienter henvises håndterapeutene for oppstart tidlig aktiv rehabilitering 3-5 dager etter fleksorsenesutur. Gips erstattes med Kleinert-ortose (nøytralt håndledd, MCP-ledd i 30-40 grader, ekstenderte IP-ledd). Kleinert-protokoll med strikk til skadd finger benyttes unntaksvis om pasienten har redusert compliance eller annet skulle tilsi for stor risiko ved aktiv rehabilitering. Full belastning tillates tidligst etter 3-4 måneder
  • Ved sent oppdagede bøyeseneskader kan det være aktuelt med senerekonstruksjon i 2. seanser. Den første seansen vil dreie seg om å legge inn en silikonstav for å lage en ny og glatt senekanal, seanse to vil dreie seg om å legge inn en ny sene, oftest palmaris longus. denne prosedyren gjøres når begge senene FDS og FDP er ødelagte. Hvis FDS er inntakt og det er god bevegelighet i PIP, vil man være tilbakeholden med stor kirurgi da rekonstruksjon kan skade PIP-bevegeligheten og gi totalt sett dårligere bevegelighet. Ofte vil man da nøye seg med å fjerne en evt. smertefull FDP-stump i håndflaten og evt. gjøre en tenodese av DIP i lett fleksjon eller en artrodese av DIP.

Strekkeseneskader 

Seneskadene behandles med monofilament 3-0/ 4-0 kjernesutur og 5-0 rundsutur.

 

1. Skade proksimalt for grunnleddene

  • Bruk modifisert Kessler- alternativt U-suturer som kjernesutur + rundsutur
  • Unngå trigging av senen under ekstensorretinaklet
  • Ved substanstap av senevev og/eller gamle skader: Transposisjon av indicis proprius (EIP) senen som førstevalg eller interponat av palmaris longussenen. Å sy senen til nabosenen kan også benyttes, men EIP vil stort sett være førstevalget
  • Rekonstruer “extensor hood”
  • Ved senesutur i hånden er det viktig å forsenke knutene evt. å legge knuten under senen (ved ekstesorsenesutur der det er kort avstand til huden) da en nylonknute med "ører" kan irritere i huden
  • Post operativ rehabilitering:
    • Gips i 2 uker med håndleddet 35° ekstendert og grunnleddene 30° flektert før overgang til ortose og aktiv rehabilitering veiledet av håndterapaut

 

2. Skade i midtleddsnivå (sentralslippen)

Gir ofte kun 20° strekkedeficit initialt og kan være vanskelig å diagnostisere siden intrinsicmuskulaturen også ekstenderer over midtleddet. Elsons test benyttes med tanke på om det foreligger en avriving av sentralslippen.

 

Åpen skade: Revisjon og sutur. Post operativ rehabilitering: Gips med strake IP ledd i 2 uker, deretter videre oppfølging hos håndterapautene med veiledet rehabilitering og tilpasning av ortose som brukes i ca 4 uker. Videre bør ortose brukes ved risikoaktivitet og på natt i 6 uker.

 

Lukket skade: Gips/ortosebehandling som ovenfor.

 

3. Skade på ytterleddsnivå = dropfinger

Diagnostikk innbefatter rtg. Ubehandlet dropfinger kan gi svanehalsdeformitet som er vanskelig å behandle.

 

Åpen skade: Revisjon og sutur. Polstret aluminiumskinne i 6 uker + 4 uker nattskinne. Hvis Stackskinnen benyttes, må denne vurderes byttet etter 1-2 uker da den ofte gir en “rest-dropfinger” siden den ikke ekstenderer DIP-leddet godt nok når hevelsen går ned. PIP- og MCP-leddet trenes aktivt.

 

Lukket skade: Skinnebehandling (“Stack-skinne”) og trening som ved åpen skade. Kirurgi på lukket dropfinger uten ossøs skade er ikke indisert.

 

Avulsjon av ekstensorfestet på ytterfalangen: Lite fragment (mindre enn 1/3 av leddflaten i side) behandles som lukket skade (Stack-skinne). Stort fragment, evt. subluksasjon av ytterfalangen, opereres med lukket osteosyntese a.m. Ishiguro.

 

4. Senetransposisjon EIP til EPL
Gips i 2 uker, før tilpasning av ortose med med fri bevegelse IP ledd i 2 uker. Fri bevegelse i håndledd 4 uker etter kirurgi. Ortose avsluttes vanligvis 6 uker etter kirurgi. Tommelortose brukes videre ved risikoaktivitet i 6 uker.
Andre strekkesene tenodeser kan mobiliseres som ved primærsutur av strekkesene proksimalt for grunnledd.

Etterbehandling 

Alle pasienter med senskader må henvises håndterapeut til videre behandling. De har faste behandlingsopplegg for dette.

Komplikasjoner 

  • Infeksjon er sjeldent, men kan forekomme. Vil ofte gi et dårlig resultat med utvikling av adheranser og kontraktur
  • Seneruptur 0-5%
  • Nedsatt bevegelighet. På fleksorsiden er området under pulley A2 særlig følsomt og her kan det lett utvikle seg adheranser.
  • På ekstensorsiden er problemområdet distalt for MCP.

Kontroll 

Seneskadene kontrolleres stort sett av våre håndterapeuter som gir beskjed dersom det er mistanke om reruptur/ kontraktur

Prognose 

  • Prognosen for bøyesenskader er stort sett god, i hvert fall for de skader som sitter proksimalt for A1.
  • For strekkesenskader går det vanligvis bra for de som er proksimalt for MCP.
  • Det kreves imidlertid lang opptrening og pasienten må være motivert.

Referanser 

  1. Green´Operatve Hand Surgery. 7 utg.