Kompartmentsyndrom av underarm og hånd

Kompartmentsyndrom eller losjesyndrom er en smertefull og potensielt ekstremitetstruende tilstand som vanligvis skyldes større ekstremitetsfrakturer og klemskader, men også andre tilstader kan medføre et kompartmentsyndrom. Tilstanden karakteriseres av et vedvarende forhøyet trykk i en muskellosje, slik at vevsperfusjonen avtar. Dette kan resultere i iskemi og vevsnekroser. Tilstanden krever akutt kirurgi. Hvis et akutt kompartmentsyndrom ikke behandles tidsnok, kan dette medføre permanent nerveskade og tap av funksjon avhengig av nivå av en evt. amputasjon.

Kompartmenstsyndrom kan være utfordrende å behandle. Man må ha kunnskap til patofysiologien og i hvilken sekvens de ulike kliniske funn forekommer, samt anatomien av underarmen og hånden. Dette kapitlet fokuserer derfor på patofysiologien, diagnostikken og den kirurgiske behandlingen av tilstanden.

De viktigste faktorene som bestemmer forløpet av tilstanden er kompartmenttrykket, omfanget av vevsskaden og tidsaspektet fra når kompartmenttrykket ble for høyt. Når man tar hensyn til disse faktorene, kan man inndele kompartmentyndrom i flere undertyper:

Kompartmentsyndrom defineres som et vedvarende økt trykk i en muskellosje slik at vevsperfusjonenen reduseres. Vevstrykket i muskellosjen er vanligvis mellom 3 til 8 mmHg. Hvis trykkgradienten mellom muskellosjen og det diastoliske trykket blir mindre enn 30 mmHg eller losjetrykket blir høyere enn 30 mmHg kan irreversibel vevsskade inntre. Grad av vevskade vil være avhengig av varigheten på iskemien i ekstremiteten, hvor irreversible skader vil kunne oppstå etter 4-6 timer og kan resultere i vevsnekroser.

En forståelse av anatomien er helt nødvendig i diagnostikk og behandling av kompartmentsyndrom.

Man må vite at noen muskler er mer utsatt for iskemi grunnet sub-compartment innen de ulike kompartment, og som krever spesiell omtanke og evt. dekompresjon.

Overekstremiteten inndeles i arm, underarm, hånd og fingre. Hvert av disse kan inndeles i multiple losjer som separerer muskelgrupper med ulik funksjon. Dette kapittelet dekkes de tre sistnevnte undergruppene.

Overarmen har 2 losjer:

• Den anteriore muskellosjen: mm. biceps, brachialis og coracobrachialis, samt n. medianus og n. musculocutaneus.
• Den posteriore muskellosjen: de tre hodene av mm. triceps og n. radialis og n. ulnaris.

Underarmen har 4 losjer:

• Overflatisk fleksorlosje: Fleksor carpi radialis, palmaris longus, pronator teres, fleksor carpis ulnaris og fleksor digitorum superficialis.
• Dype fleksorlosje: Fleksor digitorum profundus, fleksor pollicis longus, pronator quadratus.
• Radiale losje: Brachioradialis, ekstensor carpi radialis og brevis.
• Ekstensor losjen: ekstensor digitorum communis, ekstensor digiti minimi, ekstensor carpi ulnaris, ekstensor pollicis longus og brevis, samt supinator.

Tverrsnitt midt på underarmen. APL, Abductor pollicis longus; BR, brachioradialis; ECRB, extensor carpi radialis brevis; ECRL, extensor carpi radialis longus; ECU, extensor carpi ulnaris; ED, extensor digitorum communis; EDM, extensor digiti minimi; EPB, extensor pollicis brevis; EPL, extensor pollicis longus; FCR, flexor carpi radialis; FCU, flexor carpi ulnaris; FDP, flexor digitorum profundus; FDS, flexor digitorum superficialis; FPL, flexor pollicis longus; PL, palmaris longus.

• Thenare losje: Flexor pollicis brevis, Abduktor pollicis brevis, Opponens pollicis, distale motorgren fra n. medianus.
• Adduktor: Adduktor pollicis, den motoriske grenen til n. ulnaris.
• Hypothenar: Flexor digiti minimi, Abduktor digiti minimi, Opponens digiti minimi, den motoriske grenen til n. ulnaris.
• Fire dorsale interosser og den motoriske grenen til n. ulnaris.
• Tre palmare interosser og den motoriske grenen til n. ulnaris.
• Karpaltunnelen: Er i litteraturen vurdert som et eget kompartment og skal inkluderes i dekompresjonen.

Figuren viser et tverrsnitt av hånden midtkarpalt. AdP, Adductor pollicis; Int., interosseus muskler.

• Digitale fascielosje;
• Nerve- og karstreng: Omkringliggende Cleland´s ligament.

Enhver tilstand som kan medføre økt kompartmenttrykk kan medføre et kompartmentsyndrom. Den mest vanligste årsaken til et kompartmentsyndrom er forhøyet trykk i en muskellosje som følge av et traume, typisk brudd, penetrerende skader og klemskader, samt infeksjoner og bitt, stram gips og brannskader. Andre årsaker kan være indre blødninger el koagulopati.

Ulike årsaker oppsummeres, men listen er ikke uttømmende:

Intrinsic skader

• Høyenergi skader
• Penetrerende traumer, vaskulær skade
• Termiske skader
• Dyre- og slangebitt
• Alvorlige infeksjoner

Extrinsic skader

• For trang gips eller bandasjering
• Eskar fra brannskader (dype, sirkumferente brannskader)
• Klemskader
• Vedvarende eksternt trykk, som hos pasienter som blir liggende lenge etter fall etc.

Iatrogene årsaker

Intrinsic:

• Væske ekstravasalt ved infusjoner etc
• Hematom etter arteriepunksjon
• Blødning grunnet antikoagulasjonsbehandling

Extrinsic:

• Intraoperativ posisjonering av pasienten
• Langvarig traksjon av ekstremiteten
• For trang gips eller bandasjering

Diagnosen akutt kompartment syndrom baserer seg hovedsakelig på den kliniske evalueringen. I noen tilfeller kan det være utfordrende å stille diagnosen. Hvis man er usikker på diagnosen, kan det være aktuelt å gjennomføre flere kliniske undersøkelser før en beslutter aktuell behandling, men ikke la ens usikkerhet forsinke behandlingen!

Viktige kliniske funn man kan støtte seg på:

• Smerter: I de fleste tilfeller er smerter det mest pålitelige symptomet, spesielt ved uforholdsmessig mye smerter i forhold til traumet/skaden og ved manglende respons på vanlige analgetika for tilstanden. Man kan misledes av en smertetopp som inntrer mellom 2-6 timer for deretter å avta som følge av en irreversibel nerveskade. Man bør derfor vurdere flere kliniske funn. Typisk er intraktable smerter det første symptomet på at et losjesyndrom er under utvikling.
• Kraftig hevelse
• Økte smerter ved passiv bevegelse av muskler i den aktuelle losjen
• Parestesier av den kutane distribusjonen av nervene som går gjennom losjen, men disse symptomene kommer senere i forløpet
• Avblekning av ekstremiteten, men denne kan også være flekkvis
• Muskelparalyse - et sent og upålitelig funn siden det kan være smerterelatert. En sikker paralyse er imidlertid et dårlig prognostisk tegn.
• Nedsatt puls - et sent og et dårlig prognostisk tegn.

Pasient bitt av hund nesten 1 døgn tidligere. Utvikling av infeksjon i hånden med pussdrenasje gjennom bittåpningene. Hånden er hoven og spent, med kompartmentsyndrom under utvikling. Foto: © Hebe Désirée Kvernmo.

Hvis anamnesen og de kliniske funnene ikke gir tilstrekkelig grunnlag for fasciotomi, kan måling av losjetrykk utføres. Indikasjon eller terskelen for fasciotomi er trykkmåling høyere enn 30 – 40 mmHg i muskellosjen eller at perfusjonstrykket er lavere enn 30 mmHg. Trykkmåling kan være til god hjelp, men skal ikke forsinke operativ dekompresjon av et losjesyndrom!

Hvis en mistenker akutt kompartment syndrom ut fra de kliniske funnene skal en utføre fasciotomi av alle involverte muskelosjer.

Håndtering avhenger av årsak til kompartmentsyndromet.

Alle de ulike muskellosjene i overekstremiteten kan skades og gi et forhøyet losjetrykk.

Målet med behandlingen er å hindre vevsskade, slik at en unngår permanent funksjonstap. Start med å fjerne gips eller sirkulære bandasjer evt. elevasjon av ekstremiteten til hjertehøyde.

Tidlig dekompresjon er den korrekte behandlingen for akutt kompartment syndrom. Forsinket diagnostikk øker risikoen for alvorlige komplikasjoner som Volkmanns iskemisk kontraktur eller amputasjon.

Dekompresjon av sent oppdaget kompartmentsyndrom kan begrense fibroseutviklingen

Tidligere var en tilbakeholden med fasciotomi etter 24 timer. Dette med bakgrunn i data fra kompartmentsyndrom i underekstremiteten hvor man har sett en økt morbiditet og mortalitet ved dekompressjon av sent oppdagede kompartmentsyndrom. For overekstremitter stiller dette seg imidlertid annerledes og sent oppdaget kompartmentsyndrom er ikke en kontraindikasjon for dekompresjon. Tvert imot påpeker man i siste utgave av Greens Operative Hand Surgery (2022) at revisjon av nekrotisk vev kan begrense omfanget av fibroseutvikling og kontrakturer. I mange tilfeller foreligger det dessuten en usikkerhet hvor lenge et forhøyet losjetrykk har vedvart, slik at omfanget av vevskader vil også være uklart.

I det følgende gjennomgås fasciotomiene på de ulike nivåene.

Det utføres en langsgående medial hudincisjon. Med påfølgende spalting av det mediale intermuskulære septum vil kunne dekomprimere både det fremre og bakre kompartment. En vil i tillegg få tilgang til nerve- og karstreng, samt ha mulighet til å forlenge hudincisjonen til underarmen (se figur i neste avsnitt).

Ved å utføre en dorsal og en anterior incisjon kommer man til de fire muskellosjene, hvor den dype muskellosjen på fleksorsiden er den mest affiserte losjen. En lager langsgående hudincisjoner for å minimere påvirkningen av nerver og kar, samt også for å kunne utvide incisjonene i distal og proximal retning. Dekompresjon av medianusnerven i karpaltunnelen inngår i dekompresjonen.

Tverrsnitt midt påunderarmen. Pilene viser disseksjonsplanet for dekompresjon av både den overflatiske og den dype muskelosjen. Dersom det er indikasjon utfører man også en dekompresjon på strekksiden. APL, Abductor pollicis longus; BR, brachioradialis; ECRB, extensor carpi radialis brevis; ECRL, extensor carpi radialis longus; ECU, extensor carpi ulnaris; ED, extensor digitorum communis; EDM, extensor digiti minimi; EPB, extensor pollicis brevis; EPL, extensor pollicis longus; FCR, flexor carpi radialis; FCU, flexor carpi ulnaris; FDP, flexor digitorum profundus; FDS, flexor digitorum superficialis; FPL, flexor pollicis longus; PL, palmaris longus.

Fasciotomi av underarmen. a. Langsgående markering volart på underarmen med mulighet for utvidelse både i distal og proximal retning. b. Incisjon fra midtre del av overarmen til carpalligamentet distalt. c. Dorsal markering på underarmen. d. Incisjon fra den laterale epikondylen til radioulnarleddet.

På hånden gjør man incisjonene slik at underliggende strukturer ikke skades. Strekkesenene og de dorsale venene bør bevares når man gjør tilgangen over 2. og 4. metakarp-mellomrom. På volarsiden legger man incisjonene rett over muskellosjene.

Tverrsnitt av hånden midtkarpalt. Pilene viser disseksjonsplanene ved dekompresjon av de ulike muskellosjene. AdP, Adductor pollicis; Int., interosseous muskler.

Figurene viser de ulike tilgangene for dekompresjon av de ulike losjene i hånden og av fingre.

På fingrene legger man incisjonene i midt-laterallinjen, men på én side av fingeren og da på den ikke-trykkutsatte siden (unngå ulnarsiden av tommelen, radialsiden av pekefingeren og ulnarsiden av lillefingeren).

Her en klinisk case av en narkoman som innlegges med et kompartmentsyndrom av ukjent varighet.

Narkoman pasient funnet komatøs hjemme med kompartmentsyndrom av uavklart årsak og varighet, mest uttalt i hånd, men også underarmen var affisert (foto t.v). Foto: © Hebe Désirée Kvernmo

Iblant går vev i nekrose, som kan medføre behov for ytterligere revisjoner og etterfølgende bløtdelsdekning.

Det kan bli et bløtdelsdekningsproblem som krever lappeplastikk. Foto: © Hebe Désirée Kvernmo

Etter utført fasciotomi skal incisjonene være åpne, supplert med overliggende fuktige kompresser. En kan forvente påfølgende hevelse etter inngrepet, slik at bandasjer ikke skal medføre ytterligere kompresjon av underarmen eller hånden. Det anbefales nytt skifte innen 24 - 48 timer. Når hevelsen gradvis avtar kan en starte å lukke sårene, noe som kan ta 7 - 10 dager. Ved manglende mulighet for endelig lukking kan en vurdere hudtransplantasjon. Håndterapi startes tidlig etter primærinngrepet for å redusere hevelse, supplert med nattortose for å motvirke utvikling av kontrakturer.

Det er flere skademekanismer som kan føre til et kompartmentsyndrom og dermed flere strukturer som kan være skadet som ben, nerver, sener, leddbånd etc. (se avsnitt over).

For terapeuten er det viktig å ha et tett samarbeid med operatøren. Der det har vært nødvendig å utføre en fasciotomi for å bevare armen

bør håndterapien starte så raskt som mulig etter fasciotomien. I begynnelse er det viktig med ødem- og kontrakturforebyggende øvelser samt aktive og passive fingerbevegelser. Det er viktig å prøve alt for å unngå kontrakturer i fingrene/håndleddet. Det kan være hensiktsmessig å lage ortose for stabilisering av bløtvev og/eller for behandling av andre assosierte skader (som frakturer).

Det kan være nødvendig å avvente med behandlingen hvis det f.eks. har vært utført hudtransplantasjon, men terapien bør gjenopptas så snart tilhelingen tillater det. Når bløtvevet er tilstrekkelig tilhelet, fortsettes ortosebruk om natten for å forhindre håndledds- og fingerkontrakturer.

Bruk av ortose fortsetter til arr og bløtvev er modne og smidige. Langvarig oppfølging hos ergoterapeut er ofte nødvendig med tanke på arrbehandling og opptrening av håndfunksjon.

Selv etter raskt og hensiktsmessig behandling kan et kompartmentsyndrom ha alvorlige konsekvenser for hånd/arm funksjonen, som kontrakturer, nevrologiske skader og amputasjoner.

Videre oppfølging må tilpasses den enkelte pasient. Hvis en forventer minimale sekveler etter fasciotomi vurderes pasienten overført til lokal fysioterapeut evt oppfølging gjennom egen lege. Dersom det foreligger komplikasjoner som f.eks. nerveskader, CRPS eller kontakturer bør disse følges tverrfagelig av ergoterapeuter og operatør.

• Nevrologiske utfallssymptomer - er vanligst: 18%
• Kontraktur: 9.3%
• Gangren: 2.3%
• Crush syndrom: 4.7%
• CRPS: 2.3%
• Volkmanns iskemisk kontraktur: 2.3%

NB: Alle disse komplikasjonene er assosiert med sen kirurgisk intervensjon.

Resultatet etter behandling av losjesyndrom vil være avhengig av graden av bløtdelsskaden i de aktuelle muskellosjene. Raskt og korrekt utført fasciotomi medfører oftes minimale sekveler, men alvorlige senfølger som kontrakturer og nevrologiske skader, samt CRPS og generell muskelsvakhet kan medføre senere behov for rekonstruktiv kirurgi.