Distal radiusfraktur

Distale radiusfrakturer er den vanligste bruddskaden i underarmen hos barn. Den distale radiusepifysen bidrar til omtrent 75 % av underarmens lengdevekst. Remodelleringsevnen er spesielt høy i leddnære brudd, særlig der feilstillingen er i sagittalplan (fleksjon/ekstensjon). Rotasjonsfeilstillinger har imidlertid begrenset remodelleringsevne og kan føre til vedvarende deformiteter om de ikke korrigeres.

Symptomer på distal radiusfraktur inkluderer smerte, hevelse, hematom og tydelig feilstilling. Hudskader må vurderes nøye for å utelukke åpen fraktur, og kompartmentsyndrom samt nevrovaskulære skader må også vurderes selv om de er sjeldne.

Primær diagnostikk innebærer røntgenundersøkelse av håndledd og underarm i front- og sideplan, samt albue ved mistanke om samtidig skade. Røntgenbilder gir en detaljert vurdering av bruddlinjer og eventuell dislokasjon. Ved intraartikulære frakturer kan CT vurderes for en mer nøyaktig kartlegging av bruddet og for å planlegge videre behandling.

Distale radiusfrakturer hos barn klassifiseres ofte i henhold til bruddets beliggenhet og bruddtypen:

Epifysiolysefrakturer: Klassifiseres etter Salter-Harris-systemet:

1. Type I: Separasjon i vekstskiven.
2. Type II: Brudd gjennom vekstskiven og ut i metafysen, den vanligste typen.
3. Type III: Brudd gjennom vekstskiven og ut i epifysen.
4. Type IV: Brudd gjennom epifysen, vekstskiven og metafysen.
5. Type V: Kompresjonsskade på vekstskiven.

Metafysære frakturer:

1. Komplette frakturer: Apex volar (Colles-fraktur) eller apex dorsal (Smith-fraktur).
2. Inkomplette frakturer: Buckle-fraktur (kompresjon uten kortikal diskontinuitet) og Greenstick-fraktur (unikortikal skade på konveks side).

Behandling avhenger av barnets alder, frakturens type og lokalisasjon samt graden av feilstilling.
Generelt kan de fleste distale radiusfrakturer hos barn behandles konservativt på grunn av den høye remodelleringsevnen.

Generelt:

• Grenser for akseptabel vinkelfeilstilling er noe kontroversielt og er avhengig av pasientens alder, bruddets lokalisasjon og type feilstilling (vinkel, rotasjon, bayonett).
• Bayonette feilstilling med mindre enn 1 cm overlapping affiserer ikke rotasjonen og er akseptabel for pasienter under 9 år.
• Vinkelfeilstillinger i fleksjon/ekstensjons plan er mer akseptabel enn feilstilling i coronalplan.
• Distale feilstillinger og feilstillinger nær den distale fysen er mer akseptable enn feilstillinger av midtskaftet.
• Rotasjons deformiteter remodellerer ikke.
• Det er viktig med god analgesi/sedasjonen ved behov for reposisjon.
• En god gips gir tre-punkt støtte, dette hindrer dislokasjon under behandling.
• Brudd som er reponert bør kontrolleres etter 4-6 dager for å oppdage glidning.
• Brudd som involverer vekstskiven bør kontrolleres etter 6-12 mnd for å oppdage vekstforstyrresle.

Epifysiolyse frakturer

• Salter-Harris type I-II: udisloserte brudd behandles med gipsimobilisering. 50 % apposisjon uten vinkel eller rotasjonfeilstilling er akseptabel. Gjentatte manipulasjoner/prosedyrer øker risiko for vekstarrest. Akseptabel vinkel-feilstilling gjelder som for metafysære brudd. Åpren reponering er nødvendig hvis bruddet ikke lar seg reponere grunnet interponert periost eller pronator quadratus.
• Salter-Harris type III: anatomisk reposisjon bør tilstrebes. Åpen reposisjon og intern fiksasjon anbefales for ikke akseptabelt reponerte brudd.
• Salter-Harris type IV-V: sjeldne skader. Åpen reposisjon og intern fiksasjon er ofte nødvendig. Det er stor risiko for vekst forstyrrelse.

Metafysære frakturer:

• Konservativ behandling:
• Gipsimmobilisering uten reponering:
  • Unicorticale eller bikortikale brudd med < 10° vinkel feilstilling
  • Torus/buckle-fraktur
• Gipsimoblisering etter lukket reposisjon
  • Uakseptabel vinkelfeilstilling, se tabell under
  • Feilstilt Salter-Harris I og II brudd med uakseptabel alignment

Tabell: akseptabel grader i vinkelfeilstilling

Oppsummert:

Konservativ behandling:

1. For barn opp til 10 år (jenter) og 12 år (gutter) kan man akseptere opp til 30° vinkelfeilstilling i sagittalplan og 10-20° i frontalplan samt translasjon opptil 50 %.
2. Ved større feilstillinger kan lukket reposisjon og gipsimmobilisering benyttes. Dersom frakturen er ustabil etter reposisjon, kan perkutan pinning være nødvendig.
3. Gipsimmobilisering uten reposisjon:
• Unicorticale eller bikortikale brudd med < 10° vinkelfeilstilling.
• Torus/buckle-frakturer som stabiliseres med gips uten behov for reposisjon.
4. Gipsimmobilisering etter reposisjon: Anbefales ved uakseptable feilstillinger eller ved feilstilte Salter-Harris I-II-brudd.

Operativ behandling:

1. Lukket reposisjon og perkutan pinning: Indisert for ustabile brudd etter reposisjon. Pinningen bidrar til å stabilisere frakturen og hindre dislokasjon.
2. Åpen reposisjon og intern fiksasjon (ORIF): Nødvendig ved dislokerte Salter-Harris III-IV-frakturer, eller der interponert vev (periost eller pronator quadratus) hindrer lukket reposisjon. ORIF vurderes også ved åpne brudd eller komminutte frakturer.

Distale radiusfrakturer hos barn har generelt rask tilheling, og det er anbefalt med røntgenkontroll etter én uke for å avdekke eventuell dislokasjon. Gips og pinner kan fjernes etter 3-4 uker, avhengig av barnets alder og bruddets tilheling.

For brudd som involverer vekstskiven, bør kontroll gjennomføres 6-12 måneder etter skaden for å identifisere mulige vekstforstyrrelser. Remodellering av vinkelfeilstillinger kan fortsette i flere år etter skaden, spesielt hos pasienter med mer enn to år igjen av vekstperioden.

Vekstforstyrrelse: Risiko for vekstarrest eller vekstforstyrrelser er til stede, spesielt ved type III og IV Salter-Harris-frakturer eller gjentatte reponeringsforsøk.

Malunion: Kan føre til nedsatt rotasjonsbevegelse i underarmen, som påvirker funksjonalitet.

Refraktur: Økt risiko dersom radius utsettes for ny skade etter initial fraktur, noe som ofte skjer ved fysisk aktivitet.

Kompartmentsyndrom: Selv om det er sjeldent, bør risikoen for kompartmentsyndrom vurderes ved alvorlig hevelse.

Prognosen for distale radiusfrakturer hos barn er generelt god, med betydelig remodellering gjennom vekst. Hos barn med mer enn to år igjen av vekstperioden kan vinkelfeilstillinger korrigeres med omtrent 10° årlig som følge av vekst og remodellering.