Diagnostikk

• Vi anbefaler ikke bruk av s-hCG dubletter eller amenorrhoelengde for å utelukke eller bekrefte ektopiske graviditeter, da det er knyttet stor usikkerhet til disse (sterk anbefaling, 3A).
• Vi anbefaler å ha lav terskel for konferering med person med ekspertise innen diagnostikk av ektopiske graviditeter ved sjeldne og uterine ektopiske graviditeter for å sikre riktig diagnose og behandling (sterk anbefaling, 4)
• Dersom det foreligger graviditet med ukjent lokalisasjon (GUL), anbefales måling av s-hCG og s-Progesteron ved første konsultasjon (2A).
• Vi foreslår at ultralydundersøkelse med erfaren undersøker tilstrebes tidsnært ved GUL (ikke visualisert graviditet) og s-hCG > 2000 IU/L.
• Ved s-hCG > 1000 IU/L gjentatte undersøkelser uten mulighet å identifisere graviditeten, foreslås det å henvise pasienten til et senter med høy ultralyd kompetanse.

Vi anbefaler at avdelingene innfører egne rutiner for oppfølging av GUL for å forbedre pasientflyten (2B).

Behandling

• Vi anbefaler umiddelbar kirurgisk behandling ved hemodynamisk ustabil pasient og/eller signifikant hematoperitoneum (sterk anbefaling).
• Vi foreslår ekspektans som førstevalg i behandling av tubargraviditeter som oppfyller nevnte kriterier for dette (2A).
• Vi anbefaler ekspektans fremfor MTX ved tubargraviditeter der behandlingsforutsetninger for begge modaliteter er oppfylt. (2A).
• I de tilfeller hvor det er mulig (med tanke på intraoperativ blødningskontroll, operatørens ferdigheter og pasientens informerte samtykke), foreslås det å utføre salpingotomi fremfor salpingektomi (2A).
• Ved unormal kontralateral tube anbefales ikke salpingektomi foruten i de tilfellene hvor det foreligger tungtveiende grunner til dette (2A).
• Vi foreslår salpingotomi fremfor salpingektomi ved tubargraviditeter der det ligger til rette for begge modaliteter og pasienten samtykker (2A).
• Vi anbefaler kirurgisk behandling av arrgraviditeter i første trimester (2A).
• Vi anbefaler cornuotomi fremfor cornuektomi for kirurgisk behandling av interstitielle graviditeter (sterk anbefaling, 3A).
• Ved ektopiske uterine graviditeter, anbefales å ha lav terskel for å henvise pasienten videre til senter med høyere kompetansenivå1.
• Vi anbefaler ikke diagnostisk laparoskopi eller revisjon av uterus, eller MTX behandling av GUL da intrauterin graviditet ikke kan utelukkes (2B)
• Vi anbefaler at det gis Rh-profylakse til alle Rh-negative kvinner med bekreftet ektopisk graviditet uansett gestasjonslengde1.
• Vi anbefaler at pasientens informerte ønske er sentralt i valg av behandlingsmodalitet.

Oppfølging

• Vi foreslår å tilby kvinner med tidligere ektopisk graviditet en ultralyd i uke 6 i neste graviditet (moderat anbefaling, 3A)

Pyramidesøk i PubMed, Cochrane Database og Google Scholar

Figur 1: Skjematisk oversikt over eutopisk graviditet (blå), uterine ektopiske (rød) og ekstrauterine ektopiske graviditeter (gul). Ektopisk graviditet i funksjonell, rudimentært horn til høyre.

Vi anbefaler å følge terminologien og definisjonene for ektopiske graviditeter satt frem av ESHRE2.

• Eutopisk, normal implantert graviditet: er en graviditet med implantasjon i livmorhulen, uten invasjon av placenta/trofoblastvev over det indre myometriet.
• Ektopisk graviditet: er en graviditet som ikke er normalt (eutopisk) implantert.
• Uterine vs ekstrauterine ektopiske graviditeter: Man deler ektopiske graviditeter inn i uterine ektopiske graviditeter (sectioarr-, cervikal, intramural), ekstrauterine ektopiske graviditeter (interstitiell, tubar, ovarial, abdominal graviditet) og ektopisk graviditet i et funksjonelt rudimentært horn2.
• Komplett/partiell: Uterine ektopiske graviditeter og interstitielle graviditeter kan være komplette (komplett omgitt av myometriet) eller partielle (tilgjengelig fra cervix/uterinhulen). Dette er relevant med tanke på behandlingsstratesji.
• Begrepet «cornual graviditet» er obsolet og skal ikke brukes lengre. Dette da det har blitt brukt overlappendefor eutopiske, lateralt implanterte graviditeter, interstitielle ektopiske graviditeter og ektopiske graviditeter i et funksjonelt rudimentært horn. For å unngå feilkommunikasjon med potensiell alvorlig konsekvens, anbefales det å ikke bruke «cornual graviditet».

• Graviditet med ukjent lokalisasjon (GUL): kvinne med positiv graviditetstest, men lokalisasjon av graviditeten kan ikke fastslås ved initial transvaginal ultralyd134.
• Persisterende graviditet med ukjent lokalisasjon (P-GUL)– definert som når > 3 b-hCG-nivåer forandrer seg mindre enn 15 %, og man fortsatt ikke kan se graviditeten på TVUL45.
• Feilet graviditet med ukjent lokalisasjon (F-GUL) – Negativ graviditetstest 2 uker etter initial undersøkelse, uten at man har visualisert plassering av graviditeten.

Forekomsten av ektopisk graviditet ligger på rundt 2% av alle graviditeter67. Ca. 85 % er lokalisert i tuben (ampullen)78.

Med økende keisersnittfrekvens, kunstig befruktning og uterine inngrep øker imidlertid frekvensen av sjeldnere ektopiske graviditeter, særlig sectioarrgraviditet med forekomst på opp mot 6,7 % i land med høy keisersnittfrekvens89. Men også andelen interstitielle, cervikale og heterotope graviditeter har økt, disse sees ofte i sammenheng med assistert befruktning. Heterotope graviditeter forekommer ved ca. 1 % av kvinner under slik behandling6.

Patogenesen av ektopiske graviditeter er ikke fullstendig kjent. Nyere forskning tyder på at tubare graviditeter er et resultat av et interaksjonsnettverk mellom egglederen og embryoet i stedet for bare tubar abnormitet10.

Effektiv transport av det befruktede egget via egglederen til livmoren krever samspill av flere faktorer. Forstyrrelser i egglederens eller livmorens anatomi, samt immuncelleaktivitet og inflammasjon anses å være viktige årsaker til ektopisk implantasjon1011.

• Den største risikofaktoren for ektopisk graviditet er tidligere ektopisk graviditet med 3–8x økt risiko1213.
• Andre risikofaktorer: Kirurgi i uterus eller på egglederen, tidligere bekkeninfeksjon, infertilitet og assistert befruktning, røyking, alder > 35 år
• Bruk av spiral er i seg selv ikke risikofaktor for ektopisk graviditet, og tvert imot en beskyttende faktor. Imidlertid har kvinner som blir gravide med spiral, økt risiko for ektopisk graviditet. Halvparten av alle kvinner med ektopisk graviditet har ingen kjent risikofaktor7.

• Symptomer på ektopisk graviditet varierer avhengig av lokalisering/type av graviditeten6, og pasienten kan være asymptomatisk.
• Vaginalblødning: Felles for alle typer ektopiske graviditeter er en høy prevalens av vaginalblødning, som kan variere i styrke. Kraftig vaginalblødning er ikke ensbetydende med spontanabort og utelukker ikke en ektopisk graviditet.
• Smerter:

• Tubargraviditeter presenteres ofte med ensidige, lave abdominalsmerter.
• Interstitielle graviditeter kan være asymptomatisk lenge og vise diffuse eller ensidige smerter.
• Pasienter med ovariale graviditeter presenterer i større grad med generaliserte abdominalsmerter.
• Pasienter med arrgraviditeter kan være smertefri også i høyere gestasjonsalder.

• Skuldersmerter og høye ryggsmerter kan være tegn til irritasjon av diafragma og betydelig hematoperitoneum.
• Hypotensjon eller synkope er et faretegn på intraabdominal blødning og krever umiddelbart videre tiltak.