Bekkenring skader

20.09.2021Versjon 1.6Forfatter: Jan Erik Madsen og John Clarke-Jenssen

Generelt 

Bekkenkirurg skal kontaktes ved høyenergiskader i bekkenet.

Klinikk 

Hos yngre vanligvis etter høyenergiskader, hos eldre oftere ved lavenergifall. Palpasjonsømhet i symfyseområdet og ev. baktil over sacrum. Ømhet/instabilitet ved kompresjon/distraksjon av hoftekammene. Multitraumatiserte pasienter må alltid mistenkes å ha bekkenfraktur.

Klassifikasjon 

 Intakt bakre bekkenring. Ramusfrakturer, avulsjonsfrakturer, alafrakturer, kaudale tverrfrakturer i sacrum
Intakt bakre bekkenring. Ramusfrakturer, avulsjonsfrakturer, alafrakturer, kaudale tverrfrakturer i sacrum

 

 

 Intakt bakre hengsel, rotasjonsinstabilitet. Laterale kompresjonsskader og åpen bok skader.
Intakt bakre hengsel, rotasjonsinstabilitet. Laterale kompresjonsskader og åpen bok skader.

 

 

 Komplett skade i bakre ring med vertikal instabilitet
Komplett skade i bakre ring med vertikal instabilitet

Diagnostikk 

Klinisk undersøkelse med inspeksjon av hele bekkenregionen inkludert ryggen og perineum (se etter kontusjoner, hematomer, blod i naturlige åpninger, benlengdeforskjell). Manuell testing av instabilitet skal ikke gjøres, da manipulering av ustabile bekken kan indusere/øke pågående blødning. Stabilitetsundersøkelse kan være aktuelt som ledd i vurdering av operasjonsindikasjon ved enkelte bruddtyper, men da i senere fase, under gjennomlysning med pasienten i narkose. Nevrologisk undersøkelse, tenk L5 og sacrale røtter ved skade i bakre bekkenring. Rektal- og vaginaleksplorasjon. Vær nøye med å dokumentere nevrologisk status.

 

Røntgendiagnostikk

Ved lavenergiskader hos eldre kun røntgen bekken front. Ved alle høyenergiskader, og hos yngre pasienter, skal det i tillegg tas CT med 3D-rekonstrusjoner rotert i to plan. Konvensjonelt sidebilde og sagittale CT-reformater vil avsløre transverse brudd i sacrum eller lumbosacrale dissosiasjoner og må vurderes hvis klinisk mistanke er sterk og konvensjonelle bilder ikke viser brudd. For å skille mellom rotasjonsinstabile (type B) skader og vertikalt instabile brudd (type C) er klinisk testing under gjennomlysning (i narkose) av og til indisert.

 

Kateteterisering

Ved mistanke om urogenital skade (åpen bok, dislokasjon i fremre ring og/eller vertikal instabilitet) med blod i urethral-åpningen og/eller hematom i perineum, kan en forsøke forsiktig transurethral kateterisering. Lykkes ikke dette umiddelbart legges suprapubisk kateter og det gjøres urethra-/cystografi så raskt som mulig (et vanlig blærekateter legges inn rett innenfor meatus, ballongen blåses litt opp, og 50 ml vannløselig kontrast settes før rtg. eller CT-bilder tas). For å utelukke blæreruptur må det instilleres 300ml kontrast.

Ledsagende skader 

Karskader. Nerveskader. Urogenitale skader (obs. vaginale skader). Skader i rektum og anus (se under).

Behandling 

Akutt behandling (se også Bekkenfrakturer i Traumemanualen)

Ved blødning inngår reponering og stabilisering av bekkenet. En sirkulatorisk ustabil pasient med ustabil fraktur skal ikke til CT for utredning av sin bekkenskade. Massiv tranfusjonsprotokoll vil være aktivert, og bruddet skal reponeres (manuell traksjon) og stabiliseres med laken rundt bekkenet i trokanterhøyde. Ekstern fiksasjon kan være indisert ved spesielle frakturkombinasjoner. Oppnås ikke blødningskontroll med dette skal bekkenet pakkes eller blødning emboliseres. Angiografi er førstvalg, pakking må gjøres hvis pasienten er in extremis og ikke tåler tidsforbruket en angiografi representerer. Ved pakking brukes lavt midtlinjesnitt, man pakker store kompresser ekstraperitonealt ned i det lille bekken på begge sider. Under prosedyren beholdes lakenet. Etter utført pakking skal pasienten til angiografi. Primærbehandling av urethraskader gjøres av bekkenkirurg i samarbeid med urolog, med sammenkopling av urethra og drenering av blæren via urethrakateter så tidlig som mulig. Suprapubisk kateter representerer en infeksjonsfare ved senere intern osteosyntese av bekkenringen.

 

Definitiv behandling

I påvente av endelig frakturkirurgi kan lakenet løsnes etter oppnådd adekvat resuscitering og blødningskontroll, oftest på intensivavdeligen morgenen etter innkomst. For betydelig dislokerte ringfrakturer med opprykking skal det anlegges femurstrekk i påvente av endelig kirurgi.

  • Stabile frakturer (type A) behandles konservativt med mobilisering med krykker for smertelindring. Unntaksvis fikseres større avulsjonsfrakturer eller vingefrakturer.
  • Ustabil, dislokert åpen-bokskade (B2.3) behandles med symfyseplate og oftest perkutane IS- skruer på affisert side.
  • Stabile laterale kompresjonsfrakturer (B1.1- B2.1) trenger sjelden osteosyntese fordi ligamentene er intakte og det foreligger impaksjon i skjelettet. Disse pasientene kan vanligvis mobiliseres med kontaktbelastning (forutsetter at man er sikker på diagnosen, spesielt obs. der bruddet i bakre ring går gjennom sacrum og hvis det foreligger bilaterale frakturer i fremre ring).
  • Ustabile laterale kompresjonsfrakturer (B2.1-B2.2) opereres oftest med plate eller perkutane skruer i fremre bekkenring og IS- skruer baktil.
  • Type C frakturer behandles med intern osteosyntese, osteosyntesevalget avgjøres av frakturtypen.
  • Sacrumfractur av U-type uten nevrologiske utfall (bekkenbunnsutfall - ridebukseutfall, sfinkterparese - og evt L5/S1/S2) kan ofte behandles konservativt med mobilisering til smertegrensen. Ved intraktable smerter og/ eller nevrologiske utfall vurderes fiksasjon og evt laminektomi.
  • Sacrumfraktur av H-type stabiliseres med transsakrale skruer og evt lumbopelvin fiksasjon. Laminektomi vurderes hvis nevrologiske utfall.

 

Pasienter med en hvilken som helst bekkenfraktur som står på peroral antikoagulasjon som Marevan® eller DOAK (f eks Pradaxa®, Xarelto®, Eliquis® eller Lixiana®) skal innlegges for et døgns observasjon med Hb-kontroll.

Åpne bekkenskader 

Definisjon

Bekkenfrakturen kommuniserer med skade i hud, vagina, anus eller rektum. Åpne bekkenfrakturer er alvorlige skader med høy mortalitet og morbiditet. Diagnosen er lett der såret er synlig, men nøye undersøkelse kreves for å avsløre de okkulte skadene (vaginal og/eller rektal perforasjon).

 

Ved mistanke om skade av vagina eller endetarm skal dette undersøkes nærmere med spekulum/rektoskop.

 

Initial behandling av åpne bekkenskader

  • Blødningskontroll (se bekkenskader i Traumemanualen).
  • Inspeksjon i akuttmottak. Steril vask. Sterile kompresser på såret og bandasjering, som ikke fjernes før pasienten er på operasjonsstuen for revisjon.
  • Utvidelse av såret med grundig debridement.
  • Skylling med rikelig væske (9 liter Ringer).
  • Antibiotika og tetanusvaksine. Husk anaerob kontaminasjon ved gastrointestinal perforasjon.
  • Stabilisering av frakturen med intern eller ekstern osteosyntese.
  • Sørge for bløtdelsdekning (ha med plastikkirurg).
  • Hud legges åpen til ny revisjon etter 2 dager, men lukkes over evt. osteosyntesemateriell.
  • Ved rektumskade og/eller sår i perineum skal colostomi vurderes i samråd med gastrokirurg. Distale colon skal ikke skylles ut.
  • Ved gjentatte revisjoner må det tas adekvate bakteriologiske prøver.

 

Endelig behandling som ved lukkede skader.

Komplikasjoner 

Det er rapportert gluteale bløtdelsnekroser etter embolisering. Tromboemboliske komplikasjoner er hyppige, både med og uten tromboseprofylakse. Nerveskade kan forekomme ved operativ behandling. Infeksjoner forekommer, sjeldent ved lukkede skader, hyppigere etter åpne. Osteosyntesesvikt er sjeldent.

Kontroll 

Pasienter med osteoporotiske, stabile brudd trenger ingen kontroll. Yngre pasienter med bekkenfrakturer følges med poliklinisk kontroll etter 12 uker og ett år. Ileosacralledds-luksasjoner trenger lengre tid før tilheling enn frakturer. Pasientene inngår ofte i kliniske prosjekter.

Referanser 

  1. Tile M et al. Fractures of the Pelvis and Acetabulum, (3rd Ed. William and Wilkins, 2003).
  2. Schatzker-Tile: The rationale of operative fracture care (2nd Ed. Springer, 1996).
  3. International Comprehensive Classification of Fractures and Dislocations Committee. Fracture and Dislocation Classification Compendium—2018. J Orthop Trauma (32,1), supplement Jan 2018.