Infeksjoner i barsel

Her omtales postpartum endometritt, sårinfeksjon i episiotomi/perinealrift/etter sectio, septisk bekkenvenetrombose, mammaabscess og mastitt. For øvrig link til sepsis Maternell sepsis og gruppe A-streptokokk (GAS)-infeksjon Streptokokk gruppe A-infeksjon (GAS).

• Vi foreslår bruk av tidlig varslingssystem tilpasset barselkvinner(III), f.eks ONEWS: Obstetric Norwegian Early Warning Score System (IV).
• Slik kan sykdomstilstand fanges opp på et tidlig tidspunkt samt følges over tid på en objektiv måte.
• Det anbefales tidlig oppstart av antibiotika-behandling ved mistanke om alvorlig infeksjon.

Postpartum infeksjon defineres ved temperatur ≥ 38°C (rektalt) ved to målinger, forutsatt at det ikke påvises et ekstragenitalt fokus.

Hyppigste årsak er bakterielle infeksjoner i endometriet, parametriet, mammae, sectiocicatrice, episiotomi, urinveier, luftveier.

• Skyldes oftest en blanding av anaerobe og aerobe bakterier.
• Mastitt er oftest forårsaket av penicillinaseproduserende stafylokokker1.
• Postpartumendometritt kan oppstå inntil 6 uker etter fødsel.

• Etter vaginal forløsning 0,9-3,91.
• Etter sectio ca 6-11 %2.
• Bakteriemi 10-20 % av pasientene1.

• Temp, BT, puls. OBS sepsisutvikling (ONEWS: Obstetric Norwegian Early Warning Score System, Maternell sepsis).

• Klinisk undersøkelse med tanke på feberfokus (CNS, luftveier, mammae, abdomen, urinveier, sectiosicatrice, uterus, vagina, perineum, underekstremiteter, hud mm).
• Urinstix, dyrkning dersom + leukocytter (trenger ikke være + nitritt, Gram-positive bakterier, f.eks enterokokker produserer ikke nitritt).
• Blodkultur ved temp ≥ 38,5°C rektalt/frostanfall, nedsatt allmenntilstand, mistanke om sepsis, svekket immunforsvar. Gjentas ved temperaturstigning/frostanfall, uavhengig om antibiotika er startet.
• Bakteriedyrking fra cervix/episiotomi/sår/uterinaspirat. Det er svært viktig med kliniske opplysninger på rekvisisjonen og korrekt angivelse av prøvematerialet.
• Blodprøver: CRP, hvite (OBS flere blodprøver ved mistanke om sepsis)

Videre diagnostikk på indikasjon

• UL uterus/abdomen/sectioarr/urinveier/mammae.
• MR diagnostikk av nekrotiserende fasciitt.
• CT med kontrast ved mistanke om septisk bekkenvenetrombose/post partum vena ovarica trombose1.

• Langvarig fødsel
• Hyppige vaginale undersøkelser under fødsel
• Langvarig vannavgang
• Misfarget fostervann
• Chorioamnionitt
• Vaginal operativ forløsning
• Manuell uthenting av placenta
• Intrauterine rester
• Sectio med lang operasjonstid
• Bruk av instrumenter/suturer
• Akkumulering av blod/væske i bekken/vev
• Overvekt13.

Anbefalinger for empirisk behandling i følge Nasjonale retningslinjer for antibiotika i sykehus finner du her.

Dersom det er oppvekst av relevante mikrober, er det viktig å målrette behandlingen i henhold til funn og resistensbestemmelse.

Antibiotika og amming (listet preparater er de som er nevnt i underavnittene)

• Benzylpenicillin, Klindamycin, Gentamicin/aminoglykosider, Metronidazol, Dikloksacillin, Cefotaxim, Amoxicillin, Klaritromycin, Erytromycin - forenlig med amming
• Piperacillin/tazobactam - virker trygt ved amming, få studier
• Ciprofloxacillin - forenlig med amming når andre behandlingsalternativer er utelukket. Obs negative effekter på tarm, eventuelt erstatte noen måltider med morsmelkerstatning.

Mest hyppig bivirkning på barnet er gastrointestinale symptomer.

Sjekk for relis.no for å sjekke kompatibilitet mellom preparat og amming.

• Inntil 6 uker postpartum, samt feber >38°C, samt ømhet over uterus og illeluktende fluor/renselse

Antibiotikavalg

Benzylpenicillin iv 3 g x 4 i 10-14 dager
+ Klindamycin iv 600 mg x 3-4 i 10-14 dager
+ Eventuelt Gentamicin iv 5 mg/kg x 1 (behandling monitoreres med serumkonsentrasjonsmålinger, unntak; behandlingstid < 3 dager og normal nyrefunksjon)

Ved penicillin straksallergi

Klindamycin iv 600 mg x 3-4 i 10-14 dager
+ Gentamicin iv 5 mg/kg x 1

Vakuumaspirasjon/Curretage i antibiotikadekke er nødvendig ved mistanke om retinert vev, men endometriet skal ikke skrapes ned til basalis, pga risiko for synekier/Asherman syndrom1.

Ved gynekologisk kirurgi er det oftest polymikrobiell etiologi med Gram-negative intestinale stavbakterier, enterokokker og/eller anaerobe bakterier.

Episiotomi/perinealrift

• Vanligvis infeksjon i hud/subkutant vev med hevelse, rødme, purulent sekresjon.
• Behandles ved å åpne, fjerne suturmateriale og nekrotisk vev, skylle. Antibiotika dersom cellulitt2.

Infeksjon etter sectio

• Overfladisk sårinfeksjon (hud, subkutant til fascien): lett erytem rundt såret uten hevelse/øvrige tegn skyldes oftest ikke infeksjon og skal derfor ikke behandles. Antibiotikabehandling er som oftest unødvendig ved sårinfeksjon. Hos pasienter med lettgradig sårinfeksjon (erytem/hevelse < 3 - 5 cm i diameter) er det vanligvis tilstrekkelig å fjerne bandasje og kirurgisk tape, eventuelt med fjerning av overfladiske suturer i tillegg til adekvat sårstell. Kortvarig antibiotikabehandling på 1-2 døgn er ofte tilstrekkelig ved overfladisk infeksjon4.

Dyp postoperativ sårinfeksjon (fascie og evt muskulatur) eller intaabdominal infeksjon

• Kirurgisk revisjon er nødvendig, overfladiske og dype suturer fjernes slik at eventuelt puss dreneres tilfredsstillende45.
• Ved høy feber, allmenn påvirkning eller takykardi er det indisert med antibiotika.

• Pasienter uten sepsis kan oftest behandles utenfor sykehus med peroral behandling.
• Ved dyp infeksjon kan det initialt være indisert med intravenøs behandling4.

Standard antibiotikavalg ved mindre alvorlig og overfladisk infeksjon

Dikloksacillin po 0,5-1 g x 4

Ved penicillin straksallergi (type I)

Klindamycin iv/po 600-900 / 300-600 mg x 3-4

+ evt. ciprofloxacin iv 400-600 mg x 2

Alternativt antibiotikavalg:

Ciprofloxacin po 500-750 mg x 2 der Gram-negative bakterier er mistenkt.

Standard antibiotikavalg ved alvorlig og dyp infeksjon

Cefotaksim iv 2 g x 3 + evt. metronidazol iv 1,5 g x 1 første døgn, deretter 1 g x 1 i 7-10 dager

eller

Piperacillin/tazobactam 4 g x 3-4 i 7-10 dager

Overgang til peroralt ved klinisk bedring.

+ evt. metronidazol po/iv 400-500 mg x 3/1,5 g x 1 første døgn, deretter 1 g x 1.

Maternell sepsis

Bakterielle infeksjoner

• Oppstår gjennomsnittlig etter 8 (1-17) dager etter fødsel/sectio med springende feber og lende-, flanke- og/eller ryggsmerter.
• Forekommer 90 % i høyre vena ovarica1.
• OBS ved vedvarende feber til tross for antibiotikabehandling6.
• Store sprik angående insidens 1:30006, 1:500-1:20007.

Behandles med antibiotika (som ved endometritt) og fragmin (avhengig av utbredelse, alvorlighetsgrad), men det er lite evidens for valg av behandling.

Se mer under Maternell sepsis

• Fast, rødt, ømt område på brystet, samt feber >38,5°C2.
• Standard antibiotikavalg ved mindre alvorlig infeksjon:
• Dikloksacillin po 500-1000 mg x 4 i 10 (-14) dager

Standard antibiotikavalg ved alvorlig infeksjon

Kloksacillin iv 1-2 g x 4 i 10 (-14) dager.

Ved penicillin straksallergi (type I)

Erytromycin iv 250 mg x 4 i 10 (-14) dager
eller

Erytromycin base po 250-500 mg x 4 i 10 (-14) dager

Behandlingslengde 2-4 uker ved residiv.

Se mer under Amming, morsmelk, mastitt og abscess

• Behandles i samarbeid med radiologer.
• Ultralydveiledet drenasje med aspirasjon og evt drensinnleggelse med gjentatt skylning av drenet under pågående antibiotika og fortsatt amming89.
• Sjelden behov for kirurgisk drenasje.