Abstinenstilstander

Avhengighet av rusmidler deles i psykisk og fysisk avhengighet. Psykisk avhengighet er behov for å gjenoppleve selve rusfølelsen uten at det gir somatiske konsekvenser hvis dette ikke skjer. Fysisk avhengighet gir somatiske fenomener (abstinens) hvis tilførselen av rusmidler stoppes. Grad (og tidspunkt for innslag) av abstinens avgjøres av type rusmidler og varighet og mengde av misbruket, samt individuell disposisjon.

De fire hovedgruppene som omtales her, er alkohol-, benzodiazepin-, opiat- og GHB-abstinenser.

Legg spesielt vekt på Tp, puls og BT. Pupillestørrelse. Hb, hvite, CRP, Na, K, Mg, fosfat, kreatinin, glukose, CK, ev. myoglobin ved kramper.

Vurder grad av abstinens ved hjelp av anamnese og tidligere journalopplysninger. Kartlegg type rusmidler, omfang og varighet av misbruket. Legg spesielt vekt på misbruket de siste dagene. Er det samsvar mellom subjektive plager og objektive funn (tremor, takykardi, pupillstørrelse)? Noen presenterer abstinensfenomener for å få tilført rusmidler.

Følgende anerkjente scoringsverktøy anbefales brukt: AUDIT-C til vurdering av alkoholabstinenser og CIWA-Ar til symptomkartlegging.

Forkommenhet og uklarhet/uro kan skyldes intrakraniell blødning (SAH), særlig hos alkoholikere. CT caput ved uklar nevrologi. OBS: Coma hepaticum og Wernickes encefalopati kan feiltolkes som delir. Husk at delir er hyppigere ved flere somatiske tilstander, slik som pneumonier, cancer, hos eldre og etter operasjoner eller respiratorbehandling.

Psykomotorisk uro → Psykomotorisk uro + hallusinasjoner → delir

Det er forskjellige grader av abstinens, som vist over.

• De mildeste gradene er gjerne preget av rastløshet, indre uro og eventuelt skjelvinger. Mange er risikoutsatte for kramper.
• De mer uttalte abstinensene er gjerne preget av hallusinasjoner. Dette tyder på langvarig og omfattende misbruk og er ofte preget av såkalte mikrohallusinasjoner (syn av små elefanter eller maur som kryper på dynen). Hørselshallusinasjoner opptrer ofte samtidig. Hallusinasjonene er ofte lite skremmende, og forsvinner ofte når pasienten blir avledet, slik som når de snakker med andre. Kramper eller delir i anamnesen øker sjansen for ny utvikling av delir.
• Kardinaltegnet ved delir (delirium tremens) er desorientering, men det foreligger vanligvis også psykomotorisk uro og betydelige søvnproblemer. Hallusinasjoner kan forekomme, men dette er ikke nødvendig. Delir kan være dødelig hvis det ikke behandles.

Behandling

Vårt opplegg er basert på egne erfaringer og tilgjengelig personale. Overordnet mål er å holde seg til faste behandlingsopplegg. Alle pasienter må gis ro og støtte, vitamintilskudd og god ernæring. Ved bruk av medikamenter må indikasjonen være klar, og behandling gjennomføres til ønsket effekt er oppnådd. Hvis målet er at pasienten skal sove, må det gis tilstrekkelig til at dette oppnås, slik at ikke en sterkt sedert og uklar pasient blir gående omkring i avdelingen med risiko for skader. Når søvn er oppnådd, skal pasienten overvåkes som en komapasient i stabilt sideleie, om nødvendig på flatseng på gulvet. Hvis det ikke er tilstrekkelig personale til dette, må overvåkingsavdeling benyttes. Flytskjema for bruk av AUDIT-C og CIWA-Ar kan understøtte behandlingen.

Vitaminregime (gis til alle)

• Tiamin: B-kombin spesial 2 ml x1-2 i.m. eller 2-4 ml oppløst i 500 ml NaCl 0,9 % i.v. over 4-6 timer. Alternativt Pabrinex ampulle nr. 1 (inneholder 250 mg tiamin) - 5 ml i 100 ml NaCl 0,9 % i.v. over 2-4 timer. Ved truende Wernicke (nystagmus, ataksi, forvirring), gis Tiamin snarest i.v. 500 mg før tilførsel av glukose for å unngå forverring av hjerneskaden.
• Magnesium: Nycoplus Magnesium tyggetablett 120 mg (5 mmol) 2 tbl x 2. Alternativt 30 mmol MgSO₄ i 500 ml isotont saltvann over 10-12 t i.v. Magnesium bør gis rutinemessig til alle alkoholikere med normal nyrefunksjon.

Vanlig isotont saltvann (154 mmol/L) og peroral væskerestriksjon (maks. 500-1000 ml pr os) er som regel nok til å korrigere den hyponatremien som ofte foreligger (hyponatremi (< 120-125 mmol/l) kan også gi forvirring). Alvorlig hyponatremi må korrigeres langsomt (se Hyponatremi). Pasientene er som regel ikke dehydrerte, men derangerte.

Sedativa (store doser kan bli nødvendig hos de mest abstinente):

Indikasjonen øker med graden av abstinens, men søvnregulering er uansett viktig.

• Grad A. Diazepam 5 mg x 2-3, rask nedtrapping + zopiklone 5-15 mg vesp.
• Grad B: Diazepam 5-10 mg x 2-3 p.o. eller 5 mg i.v. som gjentas ved behov
• Grad C: Stesolid 10 mg i.v. gjentatt med 5-15 min mellomrom til pasienten sover, evt. propofol (intensivavdeling) dersom man ikke kommer til mål med diazepam.

Ved krampetendens:

Karbamazepin (Tegretol) 400 mg initialt, deretter 200 mg x 3 i 3-7 dager.

Karbamazepin har også god effekt mot generelle abstinenssymptomer ved mild til moderat alkoholabstinens.

Ved hallusinasjoner (eller uttalte psykotiske symptomer) f.eks.:

Haldol 2-4 mg x 1-3 p.o. eller i.v.

Oppfølging

Pasient og pårørende bør informeres om hvor de skal henvende seg for poliklinisk behandling. Mange bør vurderes av sosionom før utskrivning. Evt. kan Rusakutten kontaktes (tlf. 23 03 43 10).

Abstinenssymptomer oppstår 6-14 timer etter opphør av opiatbruk (evt. lengre etter langtidsvirkende opiater, for eksempel metadon); oftest mest uttalt etter 24- 36 timer. Symptomene ligner kraftig influensa, i tillegg mydriasis, tåre- og spyttflod, piloereksjon, svette, kvalme, oppkast og diaré.

Ved nedsatt allmenntilstand kan kraftig abstinens være livstruende. Psykoser kan sees. Kramper og delir forekommer vanligvis ikke, men ved blandingsmisbruk øker risikoen for dette.

Symptomatisk behandling

Catapresan (klonidin) 0,15 mg x 4-8/døgn ved GI-symptomer (autonom hyperaktivitet) som kvalme, oppkast, diaré. OBS hypotensjon.

NSAIDs mot myalgi.

Imovane 10-20 mg vesp. mot søvnvansker, evt. kombinert med Vallergan 30-50 mg.

Opiatsubstitusjon

Aktuelt til opiatavhengige med alvorlig somatisk tilstand der behandling i sykehus er nødvendig.

Buprenorfin: Pasienter som ikke er substituert fra før kan behandles med buprenorfin (Subutex, Temgesic). Buprenorfin er et syntetisk opioid, en partiell antagonist og bindes langvarig og kraftig til opioidreseptorer i hjernen. Vær oppmerksom på interaksjonsfaren. Buprenorfin bør unngås ved mulighet for operativt inngrep (alternativ Metadon). Virker mindre resp.hemmende enn metadon.

Medikasjonen skal alltid gis under observasjon. Ved smerter gis perifert virkende analgetika

Metadon: Metadon er et syntetisk opioid med ren agonistvirkning og lang halveringstid (15-60t). Metadonbrukere: Dersom pasienten oppgir å bruke Metadon eller annen substitusjon fast, skal dette som hovedregel verifiseres ved telefon til Spesialiserte Ruspoliklinikker Avdeling (tidl. LAR Sør-Øst - Legemiddelassistert rehabilitering i Helse Sør-Øst)), tlf. (233) 68900 på dagtid (mulig helg kl. 10-12). Dokumentér også dosen. Verifisert dose kan være veiledende under fortsatt substitusjonsbehandling i avdelingen unntatt ved mistanke om sidemisbruk eller intox.

Benzodiazepinabstinens likner alkoholabstinens og kommer typisk fra 3-5 dager etter seponering. Kvalitativ urintest ved innkomst kan være til hjelp i vurdering av evt. benzodiazepinsubstitusjon. Sobril 25 mg x 2-4 kan være en grei utgangsdosering ved abstinens etter 2-3 døgn. Fullt utviklet delir er sjelden.

GHB-abstinenser sees i økende grad hos misbrukere som har brukt store doser GHB (mer enn 3-4 ganger pr dag) over tid (mer enn 2-3 måneder). Abstinensene likner alkohol- og BZD-abstinensene; ofte voldsomme, og iblant langvarige (inntil en uke). De inntrer ofte tidligere enn alkohol og benzoabstinensene - oftest innen få timer. Typisk er tremor, takykardi, angst, agitasjon, hallusinasjoner, delir, diaforese, hypertensjon og konfusjon. Kramper er mindre vanlig enn ved alkoholabstinens, mens delir, agitasjon og andre nevropsykiatriske funn sees oftere. Diazepam er førstelinjebehandling (jf. Alkoholabstinens), baklofen 10 mg x 1 er angitt å kunne redusere benzobehovet noe og forkorte forløpet. En sjelden gang vil også propofol eller pentobarbital kunne komme til anvendelse, da på intensivavdeling.