Operasjoner på føtter

Transposisjon av tibialis anterior til laterale kuneiforme er en standardoperasjon i klumpfotbehandlingen. Trolig vil 30-50% av pasientene ha nytte av operasjonen for å balansere foten bedre dynamisk. Det er en forutsetning for operasjonen at foten er så pass fleksibel at man uten kraft kan rettstille den (få den plantigrad).

Alternativt kan man transponere kun halvparten av tibialis anterior. Dette kan for eksempel være aktuelt i tilfeller hvor man i større grad vil være sikker på at man oppnår og vedlikeholder muskulær balanse, som ved progredierende eller vekslende nevrologiske tilstander.

Transposisjon av peroneus longus-senen til peroneus brevis-senen på lateralsiden av foten er en standard operasjon for bedre balansering av foten ved nevrologiske tilstander. Peroneus longus senens viktigste funksjon er å trekke 1. stråle ned, men dersom denne er overaktiv og mer aktiv enn peroneus brevis vil foten trekkes i cavovarus-stilling. Ved transposisjon av longus-senen til brevis-senen oppheves denne ubalansen, og eversjonen bedres.

Se kapittelet om hulføtter. Operasjonen kan også være aktuell ved andre nevrologiske tilstander som cerebral parese og ryggmargsbrokk, mm.

Standardmetoden for akillesforlengelse på DS er ved hjelp av nåleteknikk. En rekke nålestikk påføres akillessenen over ca 8-10 cm distalt mens foten samtidig er tøyd mot maksimal dorsalfleksjon. Kneet holdes strakt. Gradvis vil senen la seg tøye ut. Vanligvis vil man stoppe uttøyingen når man har oppnådd 10-15 grader dorsalfleksjon. Man vil kunne palpere senen kontinuerlig, men den kan kjennes litt ujevn etter mikrotenotomiene. Metoden kan også benyttes ved recidiv etter tidligere operasjoner av forskjellige metoder. Støvelgips i 4 uker med full belastning inntil smertegrensen.

Andrevalget på avdelingen er bruk av stikkincisjoner ad modum White eller Hoke, eller tradisjonell z-plastikk med åpen tilgang medialt og sutur side-til-side med kraftig polyfilament resorbèrbar sutur, som for eksempel Vicryl 1 sutur. Hudlukking med resorberbar sutur. Steristrips. Støvelgips med avlastning på krykker i minst 4-6 uker.

Tibialis posterior flyttes fra sin naturlige plassering på innsiden av foten til fotryggen. Dette gjøres for å styrke evnen til å løfte foten (dorsifleksjon) og brukes ofte for å korrigere dropfot eller lammelse i foten, slik at pasienten får bedre kontroll og gangfunksjon.

Jones' prosedyre på 1. stråle innebærer en kirurgisk transposisjon av den EHL (extensor hallucis longus) til 1. metatars og samtidig gjøre artrodese av storetåens IP-ledd. Hensikten er å korrigere en ubalanse som fører til overdreven dorsifleksjon (oppdrift) av stortåen, noe som kan være problematisk ved tilstander som dropfot eller cavusfot (hulfot). Prosedyren gir økt stabilitet og jevnere belastning på foten under gange, samtidig som den reduserer trykk på tåspissen.

Standard operasjon for korreksjon av pes adductus.

Det høstes beinkile fra os cuboid og implanterer denne i en osteotomi midt i os cuneiforme mediale. Prosedyren gir også mulighet for å løfte eller senke første stråle, dvs gjøre korreksjonen plantariserende eller dorsaliserende.

TN-artrodese kan være et godt valg for korreksjon av en calcaneovalgus-fot hos spastikere. Samtidig må man forsøke å balansere de deformerende kreftene på foten og deformiteten, for eksempel tenotomere spastiske peroneer eller transponere peroneus brevis til peroneus longus. Samtidig som valgusdeformiteten korrigeres og 1. stråle rettes opp har man muligheten til å skape en fotbue ved å plantarisere i TN-leddet. Operasjonen kan i uttalte tilfeller kombineres med en calcaneus-osteotomi. Akilles/triceps må da ofte også forlenges. Viktig å utføre artrodesen grundig gjennom hele leddet og å fiksere solid, eventuelt benytte en egnet plate, som eksempel en Anchorage 2.

Gips og total avlastning i 8-10 uker.

Calcaneus forlengelsesosteotomi består av en rekke prosedyrer som gjøres samtidig, ref. Mosca med flere.

(Calcaneal lengthening for valgus deformity of the hindfoot. Results in children who had severe, symptomatic flatfoot and skewfoot C

J Bone Joint Surg Am. 1995;77:500-512. VS Mosca)

Metoden gir gode resultater på uttalte calcaneovalgus-føtter hos ellers friske pasienter og består av;

• 10-15mm forlengelse av calcaneus gjennom innsetting av graft (kunstig graft eller høstet fra crista)
• Plantariserende osteotomi av 1. cuneiforme med beinkile
• Plikering av TN-kapselen medialt
• Forkorting av posticus-senen (ved innfestingen)
• Akillesforlengelse (som regel nødvendig)

Ved rigid stivhet i hælen - både ved varus og valgus - kan man vurdere korrigerende osteotomi av calcaneus. Man har da samtidig mulighet til å forskyve proksimale fragment slik at man for eksempel øker fotbuen eller fotens lengde, eventuelt det motsatte.

Dwyer's calcaneus-osteotomi er den klassiske prosedyren for valgisering av en varushæl.

Bildet illustrerer prinsippet med overskjæring av plantarfascien helt proksimalt inn mot calcaneus. I dag gjøres dette perkutant med en grov nål, eventuelt gjennom kort incisjon 1-2 cm og overklipping som vist under.

Osteotomi av 1. cuneiforme, eller mediale cuneiforme, brukes til å korrigere 1. stråle hos barn. Hos voksne eller utvokste vil det ofte være mer aktuelt å gjøre korreksjonen lenger distalt, for eksempel i form av en Lapidus-prosedyre.

Osteotomien kan gjøres enten lukket eller åpen, eller at man tar ut en kile for så å sette den inn igjen for å optimalisere korreksjonen. Eksempelvis kan man på en cavovarus-adduktus-fot ta ut en dorsal kile og sette den inn fra medialt for samtidig å redusere adduksjonen.

Fiksasjon og fiksasjonsmåten avhenger av type korreksjon, og i enkelte tilfeller er ikke fiksasjon nødvendig, for eksempel ved åpen kileosteotomi.

En pinne (som fjernes etter tilheling) eller en enkelt komprimerende krampe er ofte tilstrekkelig.

Grice-Green artrodesen er klassisk benyttet for korreksjon og stabilisering av valgushæl hos barn med MMC, men kan også vurderes hos andre barn med tilsvarende problemer.

Beingraftet kan hentes fra proksimale tibia hvor man kan høste to gode kortikale biter som gir god stabilitet i tarsaltunnelen.

Tilhelingstid ca 10 uker med gips.

Trippelartrodese vil oftest være siste sjanse - salvage procedure.

Hovedprinsippet for barn er at man forsøker å beholde fleksibilitet i føttene så langt det lar seg gjøre, men i sjeldne tilfeller kan korrigerende avstivning være aktuelt. Resultatene hos barn er sjeldent gode, men dersom alle andre muligheter er uttømt er det et alternativ. Svært viktig at man korrigerer alle akser så presist og anatomisk som mulig ettersom det ellers fort gir sekundære plager.

Barnet bør være minst 10-12 år, og jo eldre jo bedre. Viktig med god informasjon til barnet og foreldrene med tanke på forventningene videre.

Gips i 10-12 uker uten belastning postoperativt.

For korreksjon av fleksibel calcaneovalgusfot uten for stor deformitet. Egner seg ikke for pasienter med mange utfordringer, eksempelvis psykisk utviklingshemming og spastiske tilstander.

En skrue innopereres lateralt i tarsaltunnelen. Skruen skal virke som en sperre for at foten går over i calcaneovalgus ettersom det utløses smerte når talus støter mot skruehodet. Skruen fjernes etter ca 2 år. Prosedyren er omdiskutert, og vi bruker den lite.