Blodsykdommer

Virkestoff	Grunndose	Adm.måte	Oppløsningsvæske	Adm.tid	Behandlingsdager
Δ Fludarabin	30 mg/m²	iv	100 ml NaCl 9 mg/ml	1 time (kl. 09)	Dag -6 tom dag -2 (dag 1-5 i CMS)
Δ Treosulfan	14 000 mg/m² (maks 28 000 mg)	iv	Konsentrasjonsbestemt mengde NaCl 9 mg/ml (dvs. til konsentrasjon 50 mg/ml)	2 timer (kl. 14)	Dag -6 tom dag -4 (dag 1-3 i CMS) NB! Det skal gå minst 4 timer fra fludarabin avsluttes til treosulfan startes
ATG2 (Genzyme – Thymoglobulin) (blod 103)	2 mg/kg	iv	250 ml NaCl 9 mg/ml	8 timer (kl. 12)	Dag -2 og -1 (dag 5-6 i CMS)
ATG3 (Genzyme – Thymoglobulin) (blod 104)	2 mg/kg	iv	250 ml NaCl 9 mg/ml	8 timer, (kl. 12)	Dag -3 tom dag -1 (dag 4- 6 i CMS)
Stamcelleinfusjon		iv			Dag 0 (dag 7 i CMS)
*Δ Metotreksat )**	15 mg/m²	iv	100 ml NaCl 9 mg/ml	30 min (tentativt kl. 12)	Dag +1 (dag 8 i CMS). Gis 24 timer etter avsluttet SCT
*Δ Metotreksat )**	10 mg/m²	iv	100 ml NaCl 9 mg/ml	30 min (tentativt kl. 12)	Dag +3 og +6 (10 og 13 i CMS)

blod 112b AlloTx RIC Flu/treo10

blod 103b AlloTx RIC Flu/treo10/ATG2

blod 104b AlloTx RIC Flu/treo10/ATG3

Virkestoff	Grunndose	Adm.måte	Oppløsningsvæske	Adm.tid	Behandlingsdager
Δ Fludarabin	30 mg/m²	iv	100 ml NaCl 9 mg/ml	1 time (kl. 09)	Dag -6 tom dag -2 (dag 1-5 i CMS)
Δ Treosulfan	10 000 mg/m² (maks 28 000 mg)	iv	Konsentrasjonsbestemt mengde NaCl 9 mg/ml (dvs. til konsentrasjon 50 mg/ml)	2 timer (kl. 14)	Dag -6 tom dag -4 (dag 1-3 i CMS) NB! Det skal gå minst 4 timer fra fludarabin avsluttes til treosulfan startes
ATG2 (Genzyme – Thymoglobulin) (blod 103)	2 mg/kg	iv	250 ml NaCl 9 mg/ml	8 timer (kl. 12)	Dag -2 og -1 (dag 5-6 i CMS)
ATG3 (Genzyme – Thymoglobulin) (blod 104)	2 mg/kg	iv	250 ml NaCl 9 mg/ml	8 timer, (kl. 12)	Dag -3 tom dag -1 (dag 4- 6 i CMS)
Stamcelleinfusjon		iv			Dag 0 (dag 7 i CMS)
*Δ Metotreksat )**	15 mg/m²	iv	100 ml NaCl 9 mg/ml	30 min (tentativt kl. 12)	Dag +1 (dag 8 i CMS). Gis 24 timer etter avsluttet SCT
*Δ Metotreksat )**	10 mg/m²	iv	100 ml NaCl 9 mg/ml	30 min (tentativt kl. 12)	Dag +3 og +6 (10 og 13 i CMS)

*) Dersom pasienten skal ha post-tx cy, skal mtx utelates. Post-tx cy bestilles i tillegg. (Blod 152 eller 161)

Forberedelse til kur

Kurkriterier: Kreatinin clearance må være ≥ 70 ml/min for standard dose fludarabin. Ved kreatinin clearance 50-69 ml/min reduseres fludarabin med 15 %. For øvrig individuell vurdering.

Pasienten må ha innlagt flerlumen tunnelert sentralt venekateter før kondisjoneringen starter

Dag -7:

Blodprøver i henhold til «Blodprøver ved allogen stamcelletransplantasjon: Mandagsprøver»
Prøver - allogen stamcelletransplanterte pasienter
Benmargsprøve til remisjonsvurdering

Tidfesting

Kuren tidfestes til klokken 08

Antiemetika

Moderat emetogenisitet. Anbefalt kvalmebehandling er beskrevet under støttemedikasjon.

Ved gjennombruddskvalme kan olanzapin po 2,5 mg vurderes. Dosen kan om nødvendig økes inntil 10 mg daglig, ev. delt på 2 daglige doser.
Ved tidligere cytostatikaindusert kvalme eller andre risikofaktorer bør olanzapin gis som forebyggende behandling i dose som beskrevet ovenfor.

Kjemoterapiindusert kvalme og oppkast - medikamentell behandling

Støttemedikasjon felles

Ursodeoksykolsyre 6 mg/kg x 2 po dag -7 t.o.m. dag +90. Kan doseres «ujevnt» på døgnet.
Ondansetron 8 mg x 2 po/iv startes dag -6 t.o.m. dag 0. Suppleres med andre antiemetika ved behov.
Furosemid 20-40 mg i.v. ved vektøkning > 2 kg. Definer vektgrense i kurve
Virusprofylakse:
- Valaciklovir 500 mg x 2 po dag -1 til minst 12 måneder etter SCT hos VZV-positive, til dag +28 hos VZV-negative/HSV-positive
- CMV-profylakse: Se sluttklarering
Ciklosporin vanligvis fra dag -1, se eget punkt nedenfor
Sopprofylakse:
- Dersom ikke annet er beskrevet i sluttklareringen: Flukonazol 200 mg x 1 po dag 0 t.o.m. dag +75
Premedikasjon før stamcelletransplantasjon, dag 0, se eget punkt nedenfor
Trimetoprim-sulfa: Startes som PJP-profylakse når nøytrofile ≥ 1,0 x 10⁹/L og fortsettes så lenge pasienten får ciklosporin (eller tilsvarende immunsuppressiv behandling). Dose: 1 tabl. x 1 daglig. Alternativ profylakse bør gis ved f.eks kontraindikasjon for trimetoprim-sulfa eller dårlig graftfunksjon.
Ev. tillegg av allopurinol etter individuell vurdering om høy tumor-/leukemibyrde. I så fall:
- Allopurinol 300 mg po. daglig fra innkomstdagen tom dag -2

Støttemedikasjon Blod 103-104

Ulcusprofylakse: Famotidin 40 mg x 2 po dag -3/-2 t.o.m. dag -1 (i tilslutning til ATG/steroider)
Premedikasjon før ATG:
- 6 timer før oppstart (kl. 06) (dag -3/-2): Metylprednisolon 250 mg i.v. Gjentas ev dag -2/-1 ved kraftig reaksjon på første dose (symptomgivende hypotensjon og/eller bronkospasme)
- 1 time før oppstart (kl. 11): Metylprednisolon 250 mg i.v., cetirizin 10 mg po og paracetamol 1 g po Gjentas før hver dose
Paracetamol 1 g x 3 po ifm ATG. Første dose fungerer som premedikasjon og gis kl. 11, deretter kl. 16 og kl. 21.
Premedikasjon før stamcelletransplantasjon, dag 0, se eget punkt nedenfor

Premedikasjon ved allogen stamcelletransplantasjon (dag 0)

Ferske celler:
- Ved ABO-forlik: ingen tiltak nødvendig
- Ved ABO-uforlik:
  - 30 min før infusjon: NaCl 9 mg/ml 500 ml i.v. gitt over 30 min
  - Rett før infusjon: Furosemid 20 mg i.v.
- Dersom ATG er gitt som GvHD-profylakse (uavhengig av forlikelighet):
  - 1 time før stamcelletransplantasjon: cetirizin 10 mg po og paracetamol 1 g po
Kryopreserverte celler (uavhengig av ABO-forlikelighet):
- 30 min før infusjon: Hydrokortison 100 mg i.v. og NaCl 9 mg/ml 500 ml i.v. gitt over 30 min
- Rett før infusjon: Furosemid 20 mg i.v.
- Dersom ATG er gitt som GvHD-profylakse:
  - 1 time før stamcelletransplantasjon: cetirizin 10 mg po. og paracetamol 1 g po.
Ved behov for å fordele transplantasjonen over flere dager eller ulike tidspunkt samme dag; se prosedyre dok.id: 6305 eller 7906

Hydrering / væskebalanse

Daglig vekt x 2. Ved vektøkning > 2 kg: furosemid 20-40 mg i.v. Definer vektgrense i kurve.

Dag -6 til dag -2: Væskeinntak over 2000 ml/døgn, gi ev. ekstra Ringer/ NaCl
Dag -3/-2 til dag -1: NaCl 9 mg/ml, 1000 ml gis over 8 timer i tilslutning til ATG (oppstart kl. 12)
Se detaljer i adm. protokollen for de enkelte kurdefinisjonene

Spesielle forholdsregler ved ATG

ATG må infunderes gjennom et 0,22 µm filter i SVK.
Ved trombocytter < 20: Gi trombocyttkonsentrat før ATG
ATG kan ikke infunderes samtidig med blodprodukter
Anafylaksiberedskap ved ATG: Skal være tilgjengelig på medisinrom, sjekkes før oppstart
Før start av ATG: Gi medfølgende testdose (prosedyre id 5472): Observer pasienten mtp. allergiske reaksjoner. Dersom ingen reaksjon kan infusjonen startes etter 10 minutter.
Standard infusjonstid for ATG er 8 timer, kan gis over lengre tid ved behov.
Obs. risiko for væskeretensjon ved ATG

Ciklosporindosering

Skjema for ciklosporindosering og - speil, Intensitet 1-3, Avdeling for blodsykdommer.

Doseres iv dag -1 og 0, administreres x 2 daglig, kl. 06 - 08 og 18 - 20. Gis på hvitt løp. Ved sterke bivirkninger kan administrasjonstiden forlenges.
NB! Dersom pasienten skal ha post-tx cy, startes sandimmun ofte en annen dag enn det som er beskrevet her. Se informasjon i aktuell tilleggskur og i sluttklarering.
Doseres po fra dag +1, kl. 08 og 18, konsentrasjonsmålinger tas kl. 06 dag + 2.

Spesielle forholdsregler

Kondisjoneringene blir kategorisert som hhv MAC med redusert toksisitet (blod 103, 104 og 112) og RIC (b-versjonene) og det er ikke behov for isolering eller restriksjoner etter
Det skal gå minst 4 timer fra fludarabin avsluttes til treosulfan startes.
Obs. væskeretensjon ved ATG.
Alle blodprodukter skal være bestrålte fra 1 måned før stamcelletransplantasjonen til minst 1 år etter. Lenger ved kronisk GvHD og minst så lenge pasienten står på immunsuppressiv behandling.
Første dose metotreksat skal gis 24 timer etter avsluttet stamcelleinfusjon
Obs PJP profylakse etter stamcelletransplantasjon – se Trimetoprim sulfa i støttemedikasjon