Ped sarkom

Rabdomyosarkom behandlet etter FaR-RMS-protokollen. IVADo-kurer brukes som førstelinjebehandling ved svært høy risiko (VHR – se protokoll tab. 3, s. 56, for definisjon av risikogrupper). Pasientene i denne gruppen randomiseres mellom IVADo og IrIVA som induksjonsbehandling.

Kurmatrise

Virkestoff	Grunndose	Adm.måte	Oppløsningsvæske	Adm.tid	Behandlingsdager
Δ Vinkristin	≥ 1 år: 1,5 mg/m² (maks 2,0 mg)	iv	≥ 1 år: 50 mL NaCl 9 mg/mL	15-30 min	Kur 1 og 2: Dag 1, 8 og 15 Senere kurer: Dag 1
	*6-12 måneder: )** 0,05 mg/kg		6-12 måneder: 25 mL NaCl 9 mg/mL
Δ Daktinomycin	≥ 1 år: 1,5 mg/m² (maks 2,0 mg)	iv	≥ 1 år: 50 mL NaCl 9 mg/mL	15-30 min	Dag 1 NB! Utelates under samtidig strålebehandling
	*6-12 måneder: )** 0,05 mg/kg		6-12 måneder: 25-50 mL NaCl 9 mg/mL
Δ Ifosfamid	≥ 1 år: 3000 mg/m²	iv	≥ 1 år: 100 mL NaCl 9 mg/mL	3 timer	Dag 1 og 2
	*6-12 måneder: )** 100 mg/kg		6-12 måneder: 50 mL NaCl 9 mg/mL
Δ Doksorubicin	≥ 1 år: 30 mg/m²	iv	≥ 1 år: 100 mL NaCl 9 mg/mL	1 time. Gis etter ifosfamid	Dag 1 og 2 NB! Utelates under samtidig strålebehandling
	*6-12 måneder: )** 1 mg/kg		6-12 måneder: 50 mL NaCl 9 mg/mL

*) For barn som er mellom 3 og 6 mndr og/eller veier < 8 kg, reduseres dosene med 33 %, i hvert fall de første to gangene. For barn < 3 mndr og/eller < 5 kg, reduseres dosene med 50 %, i hvert fall de to første gangen. Må gjøres ved bestilling, i bestillbildet i CMS. Protokoll Appendix 3.

Ped sarkom 042a gjelder pasienter med vekt ≥ 10 kg og er laget med alderskategorisering hhv. over/under 1 år
Ped sarkom 042b gjelder pasienter 6-12 måneder
Barn < 6 måneder inkluderes ikke i protokollen. For øvrige in- og eksklusjonskriterier: Se protokoll

På dag 8 og 15 i IVADo-kur nr. 1 og 2 skal det gis en enkeltdose vinkristin som må bestilles separat (ped sarkom 049a eller b).

Kurintervall mellom 2 IVADo-kurer: 21 dager. Pga. koblingen til enkeltdoser vinkristin i kur 1 og 2 er kurdefinisjonen i CMS laget på 7 dager

I henhold til protokoll er denne kuren definert med maksimal overflate på 2,0 m² for medikamenter som doseres etter overflate.

Blodprøver/kurkriterier

Forundersøkelser: Blodstatus, leverfunksjonsprøver (ALAT, ASAT, bilirubin), nyrefunksjonsprøver, hCG av jenter/kvinner i fertil alder (før inklusjon i protokollen, må gjentas). Urin-stix. Kardiologisk vurdering på indikasjon

Nyreterskel for reabsorpsjon av fosfat bør også beregnes ved oppstart av behandlingen og kontrolleres med jevne mellomrom pga høye doser ifosfamid.

http://www.scymed.com/en/smnxps/pshpd274.htm

Kriterier for kurstart:

Nøytrofile ≥ 1,0 og trombocytter ≥ 80, bortsett fra ved dokumentert benmargsaffeksjon. Ingen betydningsfull organdysfunksjon

Ingen spesielle kriterier for vinkristin dag 8 og 15.

Premedikasjon

Vanligvis ikke aktuelt, ev. metylenblått etter tidligere CNS-toksisitet av ifosfamid. Se nedenfor.

Antiemetika

Kuren er høyemetogen. Antiemetika doseres individuelt hos barn

Forebygging og behandling av kvalme og oppkast hos barn og ungdom under kreftbehandling

Annen støttemedikasjon

G-CSF gis ikke rutinemessig, men kan vurderes (protokollens seksjon 12, s. 89)

Spesielle forholdsregler

Ifosfamid gis som 3 timers infusjon parallelt med mesnahydrering.
NB! Daktinomycin og doksorubicin må utelates under strålebehandling

Hydrering/ væskebalanse

Vekt x 2 daglig
Start hydrering med mesna minst 3 timer før første ifosfamiddose. Skal gå kontinuerlig til minst 12 timer etter avsluttet siste dose. Glukose 50 mg/mL tilsatt mesna 1000 mg, KCl 20 mmol og NaCl 70 mmol/1000 mL. Det gis 3000 mL/m²/24 timer (125 mL/m²/time). Hydreringshastigheten reduseres ikke under samtidig cytostatikainfusjon med unntak av doksorubicininfusjonen.
- Hydreringen bør reduseres/stoppes under doksorubicininfusjonen for å unngå overvæsking (gjelder alle).
- Hos svært små barn kan hydreringen også stoppes under vinkristin-/daktinomycininfusjon. I så fall må prehydreringen før ifosfamid forlenges tilsvarende.
- Ved tegn på væskeretensjon: Gi furosemid 0,5 mg/kg iv.
- Hydreringen kan avsluttes 12 timer etter siste ifosfamidinfusjon hvis det ikke er tegn til hematuri

Blodprøver/ undersøkelser

Elektrolytter (inkludert Mg og fosfat) og væskebalanse må følges daglig under kur.
U-stix x 2 per dag mtp. hematuri, oftere om nødvendig

Ved CNS-toksisitet av ifosfamid (nedsatt bevissthet, kramper): ATC V03AB17 METYLTIONINKLORID (Metyltioninklorid) (legemidlertilbarn.no)

Avbryt ifosfamidinfusjonen
Gi antidot: Metyltioniniumklorid (metylenblått) 1 mg/kg (maks-dose 50 mg) løst i 50 mL glukose 50 mg/mL. Skal ikke løses i NaCl pga. fare for utfellinger. Gis som langsom iv infusjon (30 minutter) hver 4. time til situasjonen er under kontroll.
Ved senere kurer: Gi metyltioniniumklorid profylaktisk 2 mg/kg hver 8. time
Etter alvorlig CNS-toksistet kan ifosfamid ev. senere erstattes av syklofosfamid (protokollens seksjon 12 s. 90)

Dosejustering

Barn < 1 år skal doseres etter vekt, se kurmatrise.

Barn < 6 måneder inkluderes ikke i protokollen.

Ved alvorlig nefrotoksisitet skal ifosfamid erstattes av syklofosfamid, se protokoll s. 56. Bruk i så fall kur ped sarkom 043ab.

Utskillelse

Vinkristin: Vesentlig fekal utskillelse

Daktinomycin: Dels renal, dels fekal utskillelse

Ifosfamid: Metaboliseres dels i lever, dels i nyrer og utskilles via nyrer, dels som den urotoksiske metabolitten akrolein. Uromiteksan (mesna) beskytter urotel mot akrolein.

Doksorubicin: Vesentlig fekal utskillelse

Δ Cytostatika og andre kreftlegemidler - utskillelse og håndtering av urin og avføring

Ekstravasasjon

Vinkristin er vevstoksisk. Ved ekstravasering: Oppvarming

Daktinomycin er vevstoksisk. Ved ekstravasering: Avkjøling

Ifosfamid er vevsirriterende

Doksorubicin er vevstoksisk. Ved ekstravasering: Avkjøling. Vurder kirurgi. Deksrazoksan (Savene) kan brukes som antidot og står omtalt i e-håndboksprosedyren, men er foreløpig ikke anbefalt til barn på denne indikasjonen.

Cytostatika og andre kreftlegemidler - tiltak ved ekstravasasjon

Deksrazoksan (Savene) - bruksanvisning til behandling av ekstravasasjon av antracykliner

Se også NOPHO Extravasation Guideline 2016-12

Bivirkninger

Vinkristin: Obstipasjon, magesmerter, perifer nevropati.

Daktinomycin: Kvalme, benmargshemning, stomatitt, håravfall. Daktinomycin er hepatotoksisk, VOD kan forekomme. Leverfunksjonen må kontrolleres før hver kur.

Ifosfamid: Kvalme, benmargshemning, hemorrhagisk cystitt, redusert nyrefunksjon, CNS-toksisitet.

Ifosfamid er nefrotoksisk, først og fremst i form av redusert tubulær reabsorpsjon, kan utvikle seg til et fullt renalt Fanconi-syndrom som ikke alltid er reversibelt.

Doksorubicin: Kvalme, benmargshemning, stomatitt, kardiotoksisitet. Kardiologisk oppfølging i henhold til protokoll