Blodsykdommer

Virkestoff	Grunndose	Adm.måte	Oppløsningsvæske	Adm.tid	Beh.dager
G-CSF (filgrastim)	300 µg (= 0,3 mg)	sc			Dag 0-6
Δ Fludarabin	30 mg/m² (maks 75 mg)	iv	100 ml NaCl 9 mg/ml	1 time	Dag 1-5
Δ Idarubicin	12 mg/m² (maks 30 mg)	iv	250 ml NaCl 9 mg/ml	30 min, gis etter fludarabin	Dag 1-3
Δ Cytarabin	2000 mg/m² (maks 5000 mg)	iv	500 ml NaCl 9 mg/ml	4 timer. Det skal gå minst 4 timer fra start av fludarabin til start av cytarabin	Dag 1-5

kur 2 (blod 047)

Virkestoff	Grunndose	Adm.måte	Oppløsningsvæske	Adm.tid	Beh.dager
G-CSF (filgrastim)	300 µg (= 0,3 mg)	sc			Dag 0-5
Δ Fludarabin	30 mg/m² (maks 75 mg)	iv	100 ml NaCl 9 mg/ml	1 time	Dag 1-4
Δ Idarubicin	12 mg/m² (maks 30 mg)	iv	250 ml NaCl 9 mg/ml	30 min, gis etter fludarabin	Dag 1-3
Δ Cytarabin	2000 mg/m² (maks 5000 mg)	iv	500 ml NaCl 9 mg/ml	4 timer. Det skal gå minst 4 timer fra start av fludarabin til start av cytarabin	Dag 1-4

Forundersøkelser

Hjerteundersøkelse. Idarubicin er kontraindisert ved hjertesvikt

Blodprøver / kurkriterier

Blod 046: Ingen krav til blodverdier før kurstart.

OBS tumorlyse - tumorlyseprøver daglig eller hyppigere ved første kur

Blod 047: Nøytrofile ≥ 1,5 x 10⁹/L, trombocytter ≥ 100 x 10⁹/L

Premedikasjon

Ingen bortsett fra antiemetika

Antiemetika

Kuren er sterkt emetogen.

Kvalmeprofylakse:

NK1-hemmer: Aprepitant 125 mg po dag 1, deretter 80 mg daglig til cytarabin er avsluttet.
Serotoninantagonist: Ondansetron 8 mg po/iv fra og med dag 1 til og med siste dag med cytarabin
Olanzapine 2,5 mg po fast om kvelden. Dosen kan om nødvendig økes inntil 10 mg daglig, ev. delt på 2 daglige doser. Bør kontinueres 2-3 dager etter avsluttet kjemoterapi.

Ved behov for forsterket antiemetisk behandling bør regimet økes allerede fra start hvis kjent fra før, eller så snart som mulig når kvalme har oppstått.

Forslag:

NK1-inhibitor: Fosaprepitant 150 mg iv x 1 hver 2.-3. dag istedenfor aprepitant
Serotoninantagonist: Palonosetron 250 µg iv hver 2. dag under pågående kur (erstatter ondansetron)
Diazepam 5 mg po ved behov. God effekt ved forventet kvalme, kan ev. gis før kur
Vurder behov for deksametason. Gis bare ved uttalt kvalme eller til svært utsatte pasienter.
Første dose 12 mg x 1, deretter 8 mg daglig i 2 dager eller til siste dag med cytostatika

Kjemoterapiindusert kvalme og oppkast - medikamentell behandling

Spesielle forholdsregler

Pasienten må ha tunnelert sentralt venekateter, helst trippellumen

Idarubicin kan gis rett etter avsluttet fludarabin de dagene begge gis

Cytarabin skal startes minst 4 timer etter start av fludarabin
Cytarabin: Infusjonen må avbrytes ved tegn til cerebellar toksisitet av cytarabin (svimmelhet, ustøhet, talevansker, nystagmus)
Pasienten skal kun ha bestrålte blodprodukter på ubestemt tid pga. fludarabin. Må legges inn i kritisk informasjon, og blodbanken må informeres.

Hydrering/væskebalanse

Vekt x 2 daglig
Hydrering:
- Ved tumorlyserisiko: Minimum 3000 ml daglig
- Ellers: Minimum 1500 ml drikke, suppleres med 1000 ml NaCl iv på dagtid
Furosemid 20-40 mg ved vektøkning > 1,5 kg. Definer vektgrense i kurve.

Annen støttemedikasjon

Allopurinol 300 mg x 1-2 i 5-7 dager ved første kur
Deksametason øyedråper 2 dr. i hvert øye x 4 dag 1-7 (blod 046) eller dag 1-6 (blod 047)
Pneumocystisprofylakse: Trimetoprim-sulfa: Fra dag 6. Dose: 1 tabl. x 1 daglig. Alternativ profylakse bør gis ved f.eks kontraindikasjon for trimetoprim-sulfa.
Posakonazol 300 mg x 2 po gis dag 6 (blod 046) eller 5 (blod 047), deretter 300 mg x 1 til nøytrofile ≥ 0,5 x 10⁹/L (profylakse mot soppinfeksjoner).
G-CSF (filgrastim) er en del av kuren, se kurmatrise. Kan 24 timer etter avsluttet kur erstattes av PEG-filgrastim 6 mg.

Evaluering

Benmargskontroll etter individuell vurdering

Dosejustering

Man kan vurdere å justere antracyklin-dose ved nyresvikt, basert på kreatinin ved behandlingsstart.
- Redusert nyrefunksjon med kreatinin < 250 µmol/: 75 % dose
- Kreatinin ≥ 250 µmol/L: 50 % dose
Ved påvirket leverfunksjon bør man vurdere å justere antracyklin basert på bilirubin ved behandlingsstart.
- Bilirubin > ULN til 49 µmol/L: 75% dose.
- Bilirubin ≥ 50 µmol/L: 50% dose.

Utskillelse

Idarubicin: Metaboliseres i leveren til aktiv metabolitt, idarubicinol. Utskilles både renalt og via galle. Terminal halveringstid for aktive metabolitter er 15-40 timer.
Cytarabin: renal utskillelse, halveringstid 1-3 timer.
Fludarabin: renal utskillelse, halveringstid 10-20 timer

Δ Cytostatika og andre kreftlegemidler - utskillelse og håndtering av urin og avføring

Ekstravasasjon

Cytarabin og fludarabin er ikke vevsirriterende eller vevstoksiske.

Idarubicin er meget vevstoksisk. Sentralt venekateter anbefales. Ved ekstravasering: Avkjøling. Vurder deksrazoksan (Savene) (kur felles 001), ev. kirurgi

Deksrazoksan (Savene) - bruksanvisning til behandling av ekstravasasjon av antracykliner

Cytostatika og andre kreftlegemidler - tiltak ved ekstravasasjon

Bivirkninger

Kuren er svært benmargshemmende og immunhemmende, og langvarig benmargsaplasi må forventes

Fludarabin: hemolytisk anemi, immunsuppresjon, stomatitt og andre gastrointestinale bivirkninger. Nevrotoksisitet.

Cytarabin: Feber, konjunktival irritasjon og evt. irritasjon av andre slimhinner. Utslett, mukositt. Gastrointestinale bivirkninger. Nevrotoksisitet, spesielt cerebellar toksisitet.
Idarubicin er meget vevstoksisk. Unngå ekstravasering. Urinen blir rødfarget. Kardiotoksisk.

Alopesi.

Infusjonsrelaterte reaksjoner (IRR) ved medikamentell kreftbehandling

Søknadsskjema for parykk og hodeplagg