Kronisk obstruktiv luftveissykdom

Intensivbehandling er aktuelt ved akutt forverrelse (eksaserbasjon) eller etter større kirurgiske inngrep. Ofte er forverrelse utløst av infeksjon (pneumoni). Endestadium pasienter bør ikke intensivbehandles. Avgjørelse om dette bør være tatt før forverrelse, og skal være journalført av ansvarlig lungelege.

Pasientene er oftest innskrevet på Lungeavdelingen og behandling skjer i samarbeide med lungelege. Først og fremst behandles nå KOLS pasienter på den non-invasive ventilasjonsenheten på lungeavdelingen (ROE). De som må intensiv- behandles (intuberes) blir et delt ansvar mellom MIO og intensiv.

• Hypovolemi. Gir ofte uttalt hypotensjon i forbindelse med intubering/overtrykksventilering

• Underernæring. Pasientene er katabole med små reserver (muskulatur og underhudsfett) . Ofte steroidbehandlet, husk substitusjon med steroider!

• Kronisk kompensert respiratorisk acidose. Skal vedlikeholdes også under overtrykksventileringen, ikke hyperventiler, målet er normal pCO₂ for pasienten !

Pulsoksimeter, EKG, invasivt BT (er obligatorisk). SVK kun på indikasjon (vanskelig perifer venøs tilgang eller trykkmåling)

Sykehistorien.

Arteriell blodgassanalyse (i stabil fase) viser kronisk kompensert respiratorisk acidose og hypoksemi (pH 7,30-35, BE +8-12, pCO₂ 8-12 kPa, P_aO₂ 6-8kPa). Typiske ved forverrelse er økende hypoksi (P_aO₂< 6kPa) og metabolsk acidose (pH og BE faller) Det kan også registreres økning i pCO₂.

Rtg thoraks skal tas. Se etter pneumoniske infiltrat, ofte vanskelig å se.

Dyrkning av bronkialsekret. Utføres umiddelbart etter intubering (gir det mest representative resultat). Bruk steril beskyttet børste.

LPK, CRP ev procalcitonin skal tas ved innkomst og gjentas.

Antibiotikabehandling

Startes ved objektive tegn på infeksjon (feber, høy CRP, infiltrat på rtg. thoraks, febrilia, purulens, dyrkning/mikro). Vanligvis startes terapi rettet mot aerob gram positiv flora (ampicillin, 1-2 generasjons cefalosporin eller doxycyclin). Konferer med lungelege.

Bronkolytisk terapi

Ordineres av lungelege. Omfatter vanligvis optimalisert teofyllindosering (terapiområdet 55-110 umol/l), inhalasjonsterapi med β-agonister (Ventolin o.l) og antikolinergika (Atrovent o.l.) samt lokal steroidinhalasjon. Kortvarig systemisk steroidbehandling kan være nødvendig.

Non-invasiv respirasjonsstøtte

Med maske BIPAP (Evita XL) kan endel av disse pasientene styres unna respirator. Ofte er imidlertid denne opsjon utprøvet på forhånd. Ta hensyn til pasientens intrinsic PEEP; ikke still ePAP for høyt. Slitne obstruktive pasienter tåler ofte ren CPAP (maske) dårlig, og ved betydelig hyperkapni bør ekstern CPAP unngås. Kfr med lungelege.

Respiratorbehandling

Retter seg mot hypoksi og respiratorisk acidose. Under respiratorbehandlingen økes primært P_aO₂ til nedre normalområdet (10-12 kPa), S_aO₂ > 92%. pH og P_aCO₂ holdes normalt for pasienten ( hhv 7,30-35 og typisk 8-10kPa). Senket verdi ned mot normalverdi (5 kPa) hever den respiratoriske acidose, og den metabolske alkalose får stå alene. Det kan gi farlig høy pH! Når underliggende patologi er korrigert og pasienten skal avvennes respirator, må P_aO₂ igjen legges på pasientens vanlige nivå (hypoksisk drive), ellers vil respiratoravvenning bli vanskelig. Etter en mislykket ekstubering er det ofte en velger å trakeostomere pasienten. 

Ernæring

KOLS pasienter er ofte kronisk underernærte, og taper ytterligere kroppsmasse (også respirasjonsmuskulatur) i akutt fase. Start enteral ernæring innleggelsesdagen. Vanligvis kan et standardpreparat brukes. Start med kontinuerlig tilførsel på nasoenteral sonde etter gjeldende retningslinjer. Vurder anabol stimulering ved persisterende negativ N-balanse.

Mobilisering

Pasientene skal ut av sengen så snart de er hemodynamisk stabilisert. Ikke minst under avtrening fra respirator vil den sittende/stående posisjon bedre ventilasjonen. I tillegg hjelper aktivitet på metabolske prosesser og fremmer anabolisme i skjelettmuskulaturen.

Fysioterapi med leiedrenasje startes straks pasienten er stabil. Rask mobilisering ut av seng er som regel mulig. Etter ekstubering brukes PEEP maske regelmessig.