Hypofosfatemi

Redistribusjon av fosfat fra det ekstracellulære til det intracellulære rom

• Respiratorisk alkalose (aktivering av fosfofruktokinase som stimulerer intracellular glykolyse), den vanligste årsaken hos hospitaliserte pasienter.
• Administerering av insulin eller glukose, eller inntak av karbohydrater (via insulinsekresjon), spesielt ved reernæringssyndrom (sees ofte hos alkoholikere, under/feilernærte og pasienter med anorexia nevrosa/bulimi).
• “Hungry bone”-syndrom (hypokalsemi og hypofosfatemi).
• Legemidler: katekolaminer, betareseptoragonister og kortikosteroid.

Redusert intestinal absorpsjon/økt tap

• Inadekvat inntak. (Sjelden eneste årsak. Kan forekomme hos alkoholikere og ved anorexia nervosa/bulimi).
• Antacida som inneholder aluminium eller magnesium (Novaluzid, Link). Det dannes uløselige salter.
• Malabsorpsjon (cøliaki, bariatrisk kirurgi med mer).
• Oppkast, steatore og kronisk diare.
• Vitamin D-mangel eller vitamin-D resistent rakitt (sjelden).

Økt renal utskillelse

• Hyperparatyreoidisme.
• Osmotisk diurese (oftest ved glykosuri).
• Akutt volumekspansjon ved tilførsel av store mengder væske (hypokalsemi som fører til stimulering av PTH).
• Legemidler: acetazolamid, loop-diuretika, intravenøst jern, kortikosteroid, bisfosfonater En rekke cytostatika og biologiske agens (bl.a cisplatin, bevacizumab, irinotecan, everolimus, oktreotid, imatinib, sorafenib og ifosfamid).
• Alkoholmisbruk.
• Sjeldne syndromer (først og fremst ulike former for hypofosfatemisk rakitt).

S-fosfat > 0,64 mmol/L er oftest asymptomatisk. Alvorlige symptomer sees ofte ved s-fosfat < 0,30 mmol/L. Symptomer er avhengig av årsak, alvorlighetsgrad og varighet. De vanligste symptomene ved alvorlig hypofosfatemi er muskelsvakhet, skjelettsmerter, rabdomyolyse og endret mental status.

• Mineralmetabolisme: langvarig hypofosfatemi fører til redusert reabsorpsjon av kalsium og magnesium i distale tubuli, rakitt og osteomalasi.
• Sentrale nervesystem: ved alvorlig hypofosfatemi: irritabilitet, parestesier, konfusjon, kramper, delirium og koma.
• Hjerte- og lungesystemet: ved alvorlig hypofosfatemi: hjertesvikt og respirasjonssvikt (pga. ATP-mangel som fører til svekket kontraktilitet). Økt risiko for ventrikulære arytmier.
• Skjelett- og glattmuskulatur (vanligste kliniske manifestasjon): proksimal myopati, dysfagi, ileus, kvalme og oppkast, og rabdomyolyse (spesielt hos alkoholikere og pasienter som får total parenteral ernæring uten adekvat fostfattilskudd).
• Hematologisk dysfunksjon: erytrocytter (ved s-fosfat < 0,16 mmol/L).: redusert 2,3 DPG som fører til vevshypoksi og redusert ATP som fører til rigiditet i cellemembranen og dermed risiko for hemolyse. Leukocytter: redusert fagocytose og granulocyttkjemotakse. Trombocytter: defekt koagulasjon og trombocytopeni.

Hos pasienter med under-/feilernæring, alkoholikere, spiseforstyrrelse og de som reernæres, bør det tas kontroll s-fosfat ved innkomst og deretter daglig den første uken, for ikke å overse alvorlig hypofosfatemi.

• Blodprøver: CRP, leukocytter, Hb, trombocytter, natrium, kalium, magnesium, fosfat, kreatinin, karbamid, glukose, PTH og CK. Vitamin D-status ved mistanke om vitamin D mangel (25-hydroksyvitamin D). Kalcitriol (1,25-dihydroksyvitamin D) tas kun ved samtidig nyresvikt.
• Blodgass.
• EKG (spesielt hos pasienter med alvorlig hypofosfatemi).
• FEPO₄: Man kan skille mellom ekstrarenalt og renalt tap av fosfat ved a regne ut fraksjonell ekskresjon av filtrert fosfat (FEPO₄):

Alle verdiene skal være i mmol/L bortsett fra s-kreatinin som skal angis i μmol/L. Urinprøvene er spoturin.

Vær oppmerksom på at ved noen laboratorier oppgis urin-fosfat/urin-kreatinin (mmol fosfat/mmol kreatinin). Dette skal da deles med s-fosfat (mmol/l) og multipliseres med s-kreatinin (mikromol/l) og 0,1.

Tolkning

FEPO₄ > 5 % hos en pasient med hypofosfatemi indikerer renalt tap.

Avhengig av årsak, alvorlighetsgrad og varighet.

Alvorlig (s-fosfat < 0,30 mmol/L)/symptomatisk hypofosfatemi

• Monokaliumfosfat 1 mmol/ml.
  • Dosering: 0,3 mmol/kg over 6 timer. Gjentas ved behov. Tilsettes ½ -1 liter infusjonsvæske, fortrinnsvis karbohydratløsning (f. eks. glukose 50 mg/ml), alternativt NaCl 9 mg/ml. Når s-fosfat er over 0,5 mmol/L, bør pasienten få peroralt fosfattilskudd ev. per sonde.

Merk!

Maksimal konsentrasjon

40 mmol/liter (pga. kaliuminnholdet i monokaliumfosfat).

Maksimal infusjonshastighet

20 mmol/time (pga. kaliuminnholdet). Obs! kontinuerlig EKG-monitorering ved infusjonshastighet over 10 mmol/time (pga. kaliuminnholdet).

Forsiktighet

Hos pasienter med redusert nyrefunksjon (ved eGFR 30–60 halveres de angitte doseringer, monitorering av s-fosfat for videre dosering). Monokaliumfosfat må ikke kombineres med kalsium, eller for lite fortynnende løsninger av magnesium (utfelling). Må ikke injiseres ufortynnet.

Monitorering

Mål s-fosfat, fritt kalsium, s-kalium og s-kreatinin før start av infusjon og etter endt infusjon.

Moderat (0,30–0,64 mmol/L) eller asymptomatisk hypofosfatemi

• Peroral dosering foretrekkes (se under). Ved behov for iv: Monokaliumfosfat i.v. 0,1–0,3 mmol/kg i løpet av 6 timer.
• Phosphate-Sandoz tabletter (søknad Legemiddelverket via apotek): 1 brusetablett (500 mg) inneholder: 16,1 mmol fosfat, 3,1 mmol kalium, og 20,4 mmol natrium.
  • Anbefalt dosering: 1 tbl. x 3 per døgn. Maksdose: 6 tabletter per døgn. Tabletten løses i glass vann og drikkes, ev. tilsettes i sonde.
  • Bivirkninger: abdominale smerter, kvalme, oppkast og diaré. Forsiktig ved redusert nyrefunksjon.
• Fosfatmikstur (natriumfosfat, apotekpreparat; 1 mmol/ml): p.o. eller på sonde: 5–10 ml x 3, maks døgndose 100 mmol (ml). Høy dose peroralt fosfat- gir diaré.