blod_271.pdf

Akutt lymfoblastisk leukemi, akutt myelogen leukemi, akutt leukemi, myelodysplastisk syndrom. Myeloablativ kondisjonering før SCT med haploidentisk donor.

*) Se under tidfesting for nøyaktig tidfesting av syklofosfamiddosene

**) NB! Mesna må trekkes opp og blandes ut på post

• Pasienten må ha innlagt flerlumen tunnelert sentralt venekateter før kondisjoneringen starter
• Benmargsprøve til remisjonsvurdering

• Kurkriterier: Kreatinin clearance må være ≥ 70 ml/min for standard dose fludarabin. Ved kreatinin clearance 50-69 ml/min reduseres fludarabindosen med 15 %. For øvrig individuell vurdering
• Blodprøver i henhold til «Blodprøver ved allogen stamcelletransplantasjon: Mandagsprøver»

Tidfestes til kl 08

Bestilling og tidfesting av post-tx syklofosfamid:

Post-tx syklofosfamid dag +3 og +4 bestilles som egen kur av praktiske grunner (blod 161). Første dose syklofosfamid gis 60 timer etter start av stamcelleinfusjonen, men kan eventuelt utsettes inntil 72 timer. Tidspunktet tilpasses for å unngå administrering på natten. Andre dose syklofosfamid gis 24 timer etter første dose.

Tidspunkt for oppstart for begge doser syklofosfamid tidfestes på visitt dag +1, slik at man også får lagt inn oppstart av hydrering, kvalmestillende og furosemid/smertestillende til riktig tid. Mesna leveres ikke fra apotek, men blandes på post.

Moderat til høy emetogenisitet. Anbefalt forebyggende kvalmeregime står beskrevet under støttemedikasjon

• Ved gjennombruddskvalme kan olanzapin po 5 mg vurderes. Dosen kan om nødvendig økes inntil 10 mg daglig, ev. delt på 2 daglige doser.
• Ved tidligere cytostatikaindusert kvalme eller andre risikofaktorer bør olanzapin gis som forebyggende behandling i dose som beskrevet ovenfor.

Det skal ikke gis deksametason etter dag 0.

Kjemoterapiindusert kvalme og oppkast - medikamentell behandling

• Ursodeoksykolsyre 6 mg/kg x 2 fra dag -7 tom dag +90. Dosen kan fordeles «ujevnt» på døgnet
• Ondansetron 8 mg x 2 po/iv dag -6 t.o.m. dag -2. Suppleres med andre medikamenter ved behov.
• Furosemid 20-40 mg i.v. ved vektøkning > 2 kg
• Netupitant/palonosetron 1 kapsel x 1 p.o. dag -1 og dag +3, hhv minst en time før TBI og post-tx syklofosfamid
• Vurder om pasienten også trenger diazepam el. lign. før TBI dag -1
• Virusprofylakse:
  • Valaciklovir 500 mg x 2 p.o. dag -1 til minst 12 måneder etter SCT hos VZV-positive, til dag +28 hos VZV-negative/HSV-positive
  • CMV-profylakse: Se sluttklarering
• Sopprofylakse:
  • Dersom ikke annet er beskrevet i sluttklareringen: Flukonazol 200 mg x 1 dag 0 t.o.m. dag +75
• Premedikasjon før stamcelletransplantasjon dag 0, se eget punkt under

• Premedikasjon før syklofosfamid:
  • Furosemid 20 mg i.v. 1 time før syklofosfamid dag +3 og +4
  • Oxykodon 5 mg p.o. gis ved behov

• Ciklosporin, oppstart dag +5, se under
• Mykofenolat, oppstart dag +5, se under
• G-CSF (filgrastim) 5 µg/kg daglig s.c. fra dag +6 til nøytrofile > 1,0 x 10⁹/L i tre påfølgende dager
• Trimetoprim-sulfa: Startes som PJP-profylakse når nøytrofile ≥ 1,0 x 10⁹/L og fortsettes så lenge pasienten får ciklosporin (eller tilsvarende immunsuppressiv behandling). Dose: 1 tabl. x 1 daglig. Alternativ profylakse bør gis ved f.eks kontraindikasjon for trimetoprim-sulfa eller dårlig graftfunksjon.
  
  
• Ev. tillegg av allopurinol etter individuell vurdering om høy tumor-/leukemibyrde. I så fall:
  • Allopurinol 300 mg po. daglig fra innkomstdagen tom dag -2

GvHD-profylaksen starter med post-tx syklofosfamid.

Øvrig immunhemmende behandling starter på dag +5 og består av ciklosporin i kombinasjon med mykofenolat

1. Ciklosporin fra dag +5. Skjema for ciklosporindosering og - speil, Intensitet 1-3, Avdeling for blodsykdommer. Følg intensitet 1, med i.v. ciklosporin dag +5 og +6, deretter overgang til p.o.
2. Mykofenolat 15 mg/kg x 3 po (maks 3 g/dag) startes dag +5, gis til dag +35 eller lenger ved GvHD

Daglig vekt x 2. Ved vektøkning > 2 kg: gi furosemid 20-40 mg iv. Definer vektgrense i kurve.

Standard hydrering med tilsetninger: Glukose 50 mg/ml tilsatt KCl 50 mmol og NaHCO₃ 80 mmol pr. liter

• Dag -6 og -1: Væskeinntak over 2500 ml/døgn, gi ev ekstra NaCl ved behov.
• Dag +3 til +5:Standard hydrering med tilsetninger: Glukose 50 mg/ml tilsatt 50 mmol KCl og 80 mmol NaHCO₃ pr. liter. Gis kontinuerlig som 6000 ml/døgn, dvs. 250 ml/t. Ordineres i MetaVision som 3000 ml hver 12. time. Startes ca. 4 timer før første syklofosfamiddose, fortsettes til ca. 20 timer etter siste dose, lenger ved hemorrhagisk cystitt. Hydreringen skal gå kontinuerlig selv om dose 2 forskyves. 
  • Vekt x 4 pr. dag (x 2 pr. dag- og kveldsvakt) under denne hydreringsperioden
  • Furosemid ved behov, se under støttemedikasjon

• Ferske celler:
  • Ved ABO-forlik: ingen tiltak nødvendig
  • Ved ABO-uforlik:
    • 30 min før infusjon: NaCl 9 mg/ml 500 ml i.v. gitt over 30 min
    • Rett før infusjon: Furosemid 20 mg i.v.
  • Dersom ATG er gitt som GVHD-profylakse (uavhengig av forlikelighet):
    
    • 1 time før stamcelletransplantasjon: cetirizin 10 mg p.o. og paracetamol 1 g p.o.
• Kryopreserverte celler (uavhengig av ABO-forlikelighet):
  
  • 30 min før infusjon: Hydrokortison 100 mg i.v. og NaCl 9 mg/ml 500 ml i.v. gitt over 30 min
  • Rett før infusjon: Furosemid 20 mg i.v.
  • Dersom ATG er gitt som GVHD-profylakse:
    • 1 time før stamcelletransplantasjon: cetirizin 10 mg p.o. og paracetamol 1 g p.o.
• Ved behov for å fordele transplantasjonen over flere dager eller ulike tidspunkt samme dag; se prosedyre dok.id: 6305 eller 7906

• Første dose post-tx syklofosfamid gis 60 timer etter start av stamcelleinfusjonen. Tidspunkt må «regnes ut» på visitt dag +1 slik at administrering er planlagt.

  Andre dose syklofosfamid gis 24-36 timer etter første dose. (Dersom første dose er gitt på natt kan dermed dose to forskyves til dagtid dag +4, istedenfor på natten). Tidspunkt for oppstart for begge doser syklofosfamid tidfestes på visitt dag +1 slik at man også får lagt inn oppstart av hydrering og furosemid/smertestillende til riktig tid.   

   

• Alle blodprodukter skal være bestrålte fra 1 måned før SCT til minst 1 år etter transplantasjonen. Lenger ved kronisk GvHD og minst så lenge pasienten står på immunsuppressiv behandling.
• Helkroppsbestråling (TBI) og "prøveskudd"/testdose med samtale ved Stråleterapienheten skal være bestilt jf. prosedyre for klargjøring/forberedelse før innleggelse til allogen stamcelletransplantasjon med familiedonor eller ubeslektet donor

Vanligvis ingen. For dosejustering av fludarabin, se ovenfor.

Individuell vurdering

Fludarabin er ikke vevsirriterende. Syklofosfamid er vevsirriterende, men ikke vevstoksisk

Cytostatika - tiltak ved ekstravasasjon

Alle stoffene har vesentlig renal utskillelse.

Δ Cytostatika og andre kreftlegemidler - utskillelse og håndtering av urin og avføring

Kondisjoneringen er svært immunhemmende. Behandlingen er også gonadetoksisk, og redusert fertilitet må påregnes. Slimhinneskade. Appetittløshet og diaré.

Syklofosfamid kan gi hode-/kjevesmerter ved høy dose, vurder smertestillende før infusjon. Kan også gi hemorrhagisk cystitt, motvirkes av hydrering og mesna

Infusjonsrelaterte reaksjoner (IRR) ved medikamentell kreftbehandling

Søknadsskjema for parykk og hodeplagg

Fludarabin  

Mesna

Syklofosfamid