Infeksiøs endokarditt
Innledning
Infeksiøs endokarditt affiserer vanligvis hjerteklaffer, spesielt aorta og mitralklaffen, men kan også forekomme på trikuspidal- eller pulmonalklaffen, septum defekter, pacemakere eller andre kardiale elektroniske implantater. Symptomer og funn skyldes klaffeaffeksjon, lokale kardiale komplikasjoner, embolier og/eller sirkulerende immunkomplekser.
Utredes og behandles ved Infeksjonsseksjonen, kontakt gjerne bakvakt.
Diagnostikk
Klinikk med stor variasjon: Feber, slapphet, redusert almenntilstand, nattesvette, vekttap, febrile hjerneslag. Tenk på diagnosen ved ovennevnte og kunstig hjerteklaff, kardiale elektroniske implantater, kjent klaffesykdom, intravenøst rusmisbruk. Let etter perifere septiske embolier.
Diagnostiske kriterier (Ref. 1,2)
(Dukes modifiserte/European Society of Cardiology 2023) . Oppdaterte kriterier er foreslått i 2023 (se VG Fowler et al, Clin Infect Dis 2023), men gjeldende kriterier er foreløpig følgende:
Mikrobiologi (hovedkriterier)
- Vekst i ≥ 2 blodkulturer av: Staphylococcus aureus, Streptokokker i viridansgruppen, enterokokker, betahaemolytiske streptokokker eller bakterier i HACEK-gruppen (Haemophilus sp., Aggregatibacter sp., Cardiobacterium sp., Eikenella corrodens, Kingella sp.).
- Persisterende bakteriemi > 12 timer.
- Vekst i 3:3 eller 3:4 separate blodkulturer.
- Positiv blodkultur eller serologi for Coxiella burnetii eller Brucella.
Billedundersøkelser (hovedkriterier)
- Ekkokardiografisk funn forenlig med infeksiøs endokarditt:
- Vegetasjon.
- Abscess, pseudoaneurisme, intrakardiell fistel.
- Perforasjon av klaff eller aneurisme.
- Delvis løsning rundt kunstig ventil.
- Unormal aktivitet rundt kunstig ventil med 18F-FDG PET/CT.
- Sikker paravalvulær lesjon på CT cor.
Bikriterier
- Predisposisjon som medfødt hjertefeil med høytrykkspassasje, mekanisk eller biologisk hjerteventil, intravenøst stoffmisbruk.
- Feber ≥ 38,0 °C
- Vaskulære funn: Arterielle embolier (også kun på MR caput), septisk lungeinfarkt, mykotisk aneurisme, intrakraniell blødning, konjunktival blødning, ekkymoser oftest hender og føtter (Janeway lesjoner), splintblødninger under negler.
- Immunologiske funn: Glomerulonefritt (hematuri/proteinuri er vanlig), immunkompleks i hud (Osler knuter), eller på retina (Roth flekker), positiv reumatoid faktor.
- Positiv blodkultur som ikke oppfyller hovedkriteriene.
Nødvendig for sikker diagnose: 2 hovedkriterier, 1 hoved- og 3 bi- eller 5 bikriterier alene.
Supplerende undersøkelser
Sepsispakke. Minst 2 sett blodkulturer.
Dersom usikker diagnose og stabil pasient kan en utsette behandlingsstart for å høste flere blodkulturer. Under pågående antibiotikabehandling tas blodkulturer ved mistanke om behandlingssvikt. Dersom påvist endokarditt utfører mikrobiologisk avdeling resistensbestemmelse med måling av MIC (minste hemmende konsentrasjon).
Ekkokardiografi
Transthorakal ekkokardiografi (TTE) tas først.
Transøsofageal ekkokardiografi har høyere sensitivitet, og vil bli utført i tillegg ved kunstig hjerteventil, utilstrekkelig akustisk tilgang eller ved sterk klinisk endokardittmistanke uten funn på TTE. Ved dekompensert hjertesvikt gjøres TTE på vakttid, ellers ekko på dagtid hverdag.
Observasjon
BT, puls, respirasjon, endring av bilyd, emboli (hud, negler, øyebunn, CNS). Telemetri første 5 dager etter start av antibiotika, deretter om indikasjon. Begrenset aktivitet vurderes første dager dersom påviste, venstresidige vegetasjoner.
Pasientene behandles i tett samarbeid mellom spesialister i infeksjonssykdommer, kardiologi og thorakskirurg. Indikasjon og eventuelt behov for kirurgi diskuteres fortløpende.
Behandling
Momenter for et godt behandlingsresultat
- Tidlig diagnose. Tenk på bakteriell endokarditt ved sepsis eller langvarig feber uten kjent årsak, spesielt ved predisponerende faktorer.
- Mikrobiologi viktig. Blodkulturer før antibiotikabehandling.
- Tidlig oppstart intravenøs behandling med initial kombinasjon av to antibiotika.
- Fjerne evt. infeksjonsfokus (tenner, kateter, abscess, etc.). Bør henvises kjevekirurgisk tilsyn.
- Kirurgisk klaffeskifte er indisert ved alvorlig hjertesvikt, persisterende vegetasjoner under adekvat antibiotikabehandling og etter én alvorlig embolisk Vurderes forløpende.
Antibiotikabehandling
Se : Nasjonal faglig retningslinje for antibiotika i sykehus - endokarditt
Akutt, fulminant endokarditt forårsakes ofte av gule stafylokokker, krever rask innsetting av spesifikk antibiotikabehandling og kontakt med hjertekirurg.
Høyresidig endokarditt sees vanligvis hos intravenøse misbrukere (og dialysepasienter).
- Årsak: Oftest gule stafylokokker.
- Symptomer: Feber, hoste, dyspnoe, respirasjonsavhengige brystsmerter.
- Funn: Ofte triaden anemi, mikroskopisk hematuri og bilaterale lungeinfiltrater. Septiske lungeembolier, lungeabscesser.
- TTE ofte tilstrekkelig ved tricuspidalendokarditt.
- Behandling etter agens og resistens som over. Forlenget behandling ved lungeabscesser.
Antikoagulasjon
Antikoagulasjon er som hovedregel kontraindisert ved venstresidig endokarditt. Pasienter med atrieflimmer eller mekanisk ventil som er antikoagulert bør skifte til lavmolekylært heparin de første to ukene etter behandlingsstart dersom det ikke er påvist blødning. Har pasienten hjerneblødning, må all antikoagulasjon stoppes.
Høyresidig endokarditt med påviste lungeembolier antikoaguleres på vanlig måte.
Infeksjon i kardiale elektroniske implantater
Gjelder pacemaker og ICD. Utredning som ved annen endokarditt men diagnostiske kriterier er mindre sensitive. Transthorakal og transøsofagal ekkokardiografi uten sikre vegetasjoner utelukker ikke elektrodeendokarditt. Ved usikkerhet om diagnosen er det indikasjon for gjentatte blodkulturer, gjentatte TØE og utredning med 18F-FDG PET/CT for å styrke eller avkrefte endokarditt.
Når det er funnet indikasjon for å fjerne anlegget bør dette utføres snarest mulig.
Vanlige mikrober ved ledningsendokarditt som ikke inngår i mikrobiologiske hovedkriterier:
- Koagulase-negative (hvite) stafylokokker.
- Gramnegative stavbakterier.
- Propionibacterium acnes.
- Sopp.
Pasienter med infeksiøs endokarditt behandles som hovedregel i Infeksjonsseksjonen
Unntak er ved alvorlig hjertesvikt, stor arytmifare og ved temporær pacing fra ekstern generator. Disse pasientene bør behandles på Medisinsk intensiv og overvåking (MIO).
Pasienter med infeksjon avgrenset til generatorlommen, primært mistenkt ledningsendokarditt eller definitiv elektrodeendokarditt uten klaffeaffeksjon behandles ved Hjerteavdelingen.
Referanser
Delgado, V., Ajmone Marsan, N., de Waha, S., Bonaros, N., Brida, M., Burri, H., . . . Borger, M. A. (2023). 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis. Eur Heart J.
Fowler, V. G., Jr, Durack, D. T., Selton-Suty, C., Athan, E., Bayer, A. S., Chamis, A. L., . . . Miro, J. M. (2023). The 2023 Duke-ISCVID Criteria for Infective Endocarditis: Updating the Modified Duke Criteria. Clinical Infectious Diseases. https://academic.oup.com/cid/article/77/4/518/7151107?login=true
- Gå til avsnitt
- Innledning
- Diagnostikk
- Behandling
- Referanser
