Spiseforstyrrelse

Spiseforstyrrelse er en betegnelse på flere lidelser der tanker, følelser og handlinger i forhold til mat, kropp og vekt går utover livskvaliteten.

Anorexia nervosa (F 50.0)

Lidelse karakterisert ved bevisst vekttap som fremkalles og vedlikeholdes av pasienten.

1. Kroppsvekten holdes minst 15 % under forventet vekt, eller BMI/KMI (body mass index/kroppsmasseindeks) 17,5 eller mindre.
2. Vekttap er selvfremkalt (eks. selvfremkallende brekninger, avføringsmidler, overdreven trening, appetittdempende medikamenter, diuretika, ved å fryse).
3. Forstyrret kroppsoppfatning.
4. Omfattende endokrin følgesykdom som omfatter aksen hypothalamus-hypofyse-gonadene: amenore hos kvinner og tap av seksuell interesse og potens hos menn. Kan forekomme økt mengde av veksthormoner og kortisol, forandringer i den perifere metabolismen av thyroideahormonet, og unormal insulinsekresjon.
5. Hvis utbruddet er prepubertalt kan det ses forsinket vekst og utvikling.

F50.1 Atypisk anorexia nervosa: Mangler et etter flere sentrale kjennetegn ved anorexia nevrosa, men ellers et typisk klinisk bilde.

Grad av alvorlighet av anoreksi nervosa vurderes ut fra KMI (BMI)

• Mild: KMI > 17
• Moderat: KMI 16–16.99
• Alvorlig: KMI 15–15,99
• Ekstrem: KMI < 15
• Grad av alvorlighet kan økes for å reflektere kliniske symptomer, grad av funksjonssvikt og behov for supervisjon. Ved anoreksi er stort vekttap over kort tid (f. eks. 30 % over 3 mnd.) og somatiske komplikasjoner samt intensiteteten av den anorektiske drive også noe som kan vurderes i forhold til alvorlighetsgrad.

Bulimia Nervosa (F 50.2)

1. Vedvarende opptatthet av spising og uimotståelig trang til mat, pasienten henfaller til episoder med overspising der store matmengder blir konsumert på kort tid.
2. Pasienten forsøker å oppveie den fetende virkningen av mat på en av følgende måter: selvfremkalte brekninger, misbruk av avføringsmiddel, vekslende sultperioder, bruk av appetittdempende midler, thyreoide preparater eller diuretika.
3. Sykelig frykt for overvekt, og pasienten setter en klart definert vektgrense som er langt under det som oppfattes som sunn vekt. Ofte tidligere hatt episode av anorexia nevrosa.

Alvorlighetsgrad av bulimi nervosa vurderes ut fra gjennomsnittlig antall episoder med uhensiktsmessig kompensatorisk adferd

• Mild: 1–3 episoder/uke
• Moderat: 4–7 episoder/uke
• Alvorlig: 8–13 episoder/uke
• Ekstrem: mer enn 14 episoder/uke
• Alvorlighetsgraden kan økes for å reflektere andre symptomer og grad av funksjonssvikt.

F 50.3 Atypisk bulimia nervosa: Mangler et eller flere sentrale kjennetegn ved bulimia nevrosa.

Overspisingslidelse handler om markert økt og ukontrollert matinntak og endret spisemønster i avgrensede tidsperioder forbundet med stress og negative affekter. Overvektige har et generelt høyere matinntak enn sitt energiforbruk. Overspisingslidelse kan kodes under atypisk bulimi.

F 50.4 Overspising forbundet med andre psykisk lidelser.

F50.9 Uspesifisert spiseforstyrrelse.

• Det rammer flere kvinner enn menn (4:1). Alder 15–40 år, oftest i ungdomsalder.
• Eksponering for snevre skjønnhetsidealer i media.
• Genetisk, biologisk og psykologisk sårbarhet: Eks overgrep, psykisk lidelse i familien, psykisk sykdom, rusbruk, personlighetstrekk.
• Kan være en mer eller mindre bevisst måte å kontrollere eller undertrykke følelser på, et forsøk på å øke autonomi og mestring i en opplevd vanskelig livs- eller familiesituasjon, på lik linje med rus eller annen form for selvskade.

Symptomer

• Frykt for fedme, opptatt av å være slank/tynn (selvbildet vurderes ut fra dette), overopptatthet av mat, påfallende spisevaner, tvangstanker og tvangsatferd, følelse av å være oppblåst.
• Misfornøyd med kroppen samt forvrengt kroppsbilde.
• Effekt av sult: personlighetsendringer, angst, irritabilitet, stemningssvingninger, ambivalens, beslutningsvegring, redusert konsentrasjon og oppmerksomhet, depresjon/nedstemthet, søvnvansker.

Atferd

• Slanking, faste, kaloritelling, overtrening.
• Overdreven vanndrikking, bruk av slankepiller.
• Hyppig veiing, overspising/oppkast/laxantia.
• Unngåelse, isolasjon, rusmisbruk.
• Hyppig «kroppssjekk».

Komorbiditet

• Depresjon, angstlidelser.
• Traumelidelser.
• Ruslidelser.
• Personlighetssforstyrrelser.
• Nevropsykiatriske lidelser (ADHD, autismespekterforstyrrelser).

Kartlegge

• Vekt, vektendring og BMI.
• Mat- og væskeinntak.
• Frekvens av kompensasjonsatferd (oppkast, bruk av laksantia, brekkmidler, diuretika, fysisk aktivitet).
• Hos kvinner: menstruasjonsyklus.
• Fysiske symptomer som for eksempel svimmelhet, synkope, hjertebank, ulike «anfall» (for eksempel kramper).
• Motivasjon for å forbrenne kalorier.
• Hvor mye påvirkes hverdagen?
• Familieforhold (spiseforstyrrelser og annen psykisk sykdom i familien, familieklima).
• Øvrig funksjonsnivå (skole, jobb, sosial kontaktflate/ressurser rundt pasienten).

Somatisk undersøkelse og utredning

• Klinisk undersøkelse: Vanlig undersøkelse, men med spesielt vekt på følgende; inspeksjon thorax og overarmer for å vurdere hud- og hårstatus, se etter lanugohår, auskultasjon av hjerte og lunge, undersøkelse abdomen, undersøkelse av underekstremiteter med tanke på ødemer og sirkulasjon.
• Blodprøver: Hb, EVF, trombocytter, leukocytter med diff-telling, glukose, Na, K, Cl, Mg, fosfat, zink, ferritin, ionisert Ca, albumin, kreatinin, GFR, INR, TSH, fT4/ fT3, ASAT, ALAT, GT, vit D, folsyre og vit B12, prolaktin, FSH, østradiol (jenter), venøs base eller kapillær syre-base ved mistanke om hyppige brekninger. Blodsukkermålinger.
• EKG (Se etter ST- og T-bølgeendringer, forlenget QTC-tid, AV-blokk, ventrikulær arytmi spesielt ved hypokalemi og hypomagnesemi).
• Puls, blodtrykk, temperatur.
• Vurdere behov for beintetthetsmåling og tannlegeundersøkelse.

• Depresjon.
• OCD.
• Angstlidelser (Angst).
• Personlighetsforstyrrelser.
• Somatoforme lidelser.
• Obs: nyere forskning viser at anoreksi i ungdomsår kan være et prodromalsymptom ift psykoselidelse.
• Obs: rusmisbruk, spesielt med sentralstimulerende stoffer som har apetittsenkende effekt (amfetamin).

Miljøterapeutiske tiltak

Se Miljøterapi ved spiseforstyrrelse og Om miljøterapi.

Indikasjon for innleggelse i akuttpsykiatrisk avdeling

• Poliklinisk behandling og ev. frivillig døgninnleggelse er forsøkt uten ønsket bedring grunnet manglende sykdomsinnsikt, samarbeidsevne eller alvorlighet av anorektisk driv.
• Ved juridisk grunnlag og behov for rammene av tvungent psykisk helsevern og evt tvangsernæringsvedtak.
• Den somatiske tilstanden krever at pasienten er på sykehus med rask tilgang på somatiske undersøkelser/tilsyn, uten at den er så alvorlig at den krever innleggelse i somatisk avdeling.
• Ved midlertidige overføringer til somatisk avdeling i perioder med økt somatisk risiko er psykiatrisk divisjon ansvarlig for alle nødvendige vedtak i forbindelse med evt behov for tvangsernæring, individuell terapi og miljøterapeutiske rammer.

Reernæring

• Før oppstart ernæring gi tilskudd Tiamin 200 mg im samt korriger evt elektrolyttforstyrrelser, væskebalanse samt ev. hypo-/hyperglykemi i tett samarbeid med indremedisiner med kompetanse på spiseforstyrrelser.
• Tilstreb helst peroral ernæring.
• Dosering av ernæring bør gjøres i samråd med klinisk ernæringsfysiolog. Energiinntak kan ved oppstart variere fra 5-10-20 kcal/kg ved hhv svært høy, høy eller moderat risiko for reernæringssyndrom (RES). Ved ekstrem underernæring (BMI < 11) kan lavere næringsinntak og endret opptrapping være aktuelt. Disse bør starte reernæring på somatisk avdeling med overvåkningsmuligheter.
• Daglig måling av puls/ blodtrykk/temperatur samt elektrolytter inkl fosfat initialt.
• Obs! Fosfatfall kan indikere utvikling av reernæringssyndrom (RES).
• Pulsøkning kan være tidlig tegn på kardiovaskulær overbelastning.

Reernæringssyndrom

• Hos pasienter med alvorlig under- eller feilernæring kan det oppstå metabolske forandringer som følge av at pasienten mottar næring. Tilstanden kalles reernæringssyndrom og er potensielt livstruende, men kan forebygges og behandles dersom det erkjennes.
• Årsak: Pga. langvarig katabol tilstand med fett- og proteinmetabolisme er kroppens lager av vitaminer og elektrolytter ”brukt opp”. Når karbohydrater introduseres i kosten skjer det et raskt skifte fra fettforbrenning til karbohydrat-forbrenning med økt insulin-sekresjon som stimulerer til cellulært opptak av elektrolytter og vitaminer. Hos en person som i utgangspunktet har en mangeltilstand kan dette (elektrolytter inn i cellene og forbruk av tiamin) resultere i alvorlige, og av og til livstruende, elektrolytt- og vitaminmangler.
• Det er risiko for RES hvis pasienten er avmagret (KMI < 16), har spist lite eller ingenting (mindre enn 500 kcal/døgn) de siste to ukene før behandlingsstart. Risiko for RES er spesielt høy de første dagene, men også de første 2–4 uker av reernæringssituasjonen.
• Ved samtidig hypoglykemi og risiko for reernæringssyndrom bør næringsmengden tilpasses nøye, og glukose måles flere ganger daglig under oppstart. Lege med erfaring i behandling av livstruende spiseforstyrrelse bør konsulteres.
• Ved mistanke om reernæringssyndrom bør pasienten overflyttes somatisk avdeling for behandling til tilstanden er ute av akuttfasen grunnet høy mortalitetsrisiko og økt medisinsk overvåkningsbehov med telemetri/skop-overvåkning for å kunne avdekke alvorlig arytmi.
• Det kliniske bildet preges av: ødemer, hjertesvikt, hypotensjon, arytmi, sirkulasjonssvikt, kramper, rabdomyolyse, respirasjonssvikt , koma og plutselig død. Obs: pulsøkning eller fosfatfall kan være første tegn på overbelastning.

Indikasjon for innleggelse i somatisk avdeling

• BMI < 11 (livstruende avmagring) grunnet svært høy risiko for RES.
• Høy risiko for RES av andre årsaker (rask vektnedgang > 1 kg i uken eller > 30 % av kroppsvekt siste 3 mnd samt et kaloriinntak < 500 kcal daglig siste 2 uker eller nær sagt ingenting siste 5 dager).
• Alvorlig hypoglykemi.
• Alvorlig bradykardi, hypotensjon eller tegn på akutt hjertesviktutvikling.
• Alvorlige elektrolyttforstyrrelser:
  • hypokalemi alvorlig grad (s-K under 2,5 mmol/L) som nødvendiggjør iv tilførsel og EKG-overvåkning pga arytmifare.
  • Hypofosfatemi alvorlig grad (S-fosfat < 0,5) iv tilførsel av fosfat og red næringstilførsel under nøye overvåkning.
  • Nøytropeni (nøytrofile granulocytter < 0,4) grunnet høy risiko for infeksjon.

Ernæringsfysiolog med kunnskap om anoreksi skal være en del av pasientens team uansett behandlingsnivå i spesialisthelsetjenesten.

Aktivitet i avdeling

• BMI 10–13 – Somatisk stabilisering, ikke fysisk aktivitet, utgang i rullestol.
• BMI 14–16 – Tur ut i 30 min i rolig tempo daglig, kan delta i rolig yoga eller kroppsbevissthetsgruppe/tilpasset fysisk aktivitet.
• Vektøkningen skal ligge mellom 0,5–1,5 kg pr uke når inneliggende. Det skal ikke legges til rette for trening.

Somatisk behandlingsmål

• Anbefalt målvekt/stabiliseringsvekt ved anorexi bør settes til KMI 20-25 for voksne.
• Anbefalt etablering av regelmessig menstruasjon, dvs. regelmessig menstruasjonsblødning tre måneder på rad.

Medikamentell behandling

• Ved alvorlig spiseforstyrrelse anbefales tilskudd av multivitaminer med sink, omega-3 og kalsium.
• Fluoksetin (antidepressiv medikament - Fontex®) kan tilbys som supplement til psykoterapi, ved indikasjon bulimi.
• Pasienter som har komorbid depresjon, angst, tvangslidelse (OCD) eller psykose skal behandles etter gjeldende retningslinjer for disse tilstandene.

Poliklinisk behandling

• Polikinisk behandling anbefales ved stabil somatisk tilstand og mindre alvorlig undervekt, herunder individuell-, ambulant-, gruppebasert- og dagbehandling, inklusiv måltidsstøtte.