Ped ALL

Virkestoff	Grunndose	Adm.måte	Oppl.væske	Adm.tid	Beh.dager
*Deksametason )**	6 mg/m²	Po, ev. iv Døgndosen deles på 3 doser			Behandlingsdag 8-28, deretter nedtrapping over en uke
Δ Vinkristin	0,05 mg/kg )**	iv infusjon	25-50 mL NaCl 9 mg/mL	20-30 min	Behandlingsdag 8, 15, 22 (og dag 29; ped ALL 029e, se eget støtteark)
Δ Cytarabin	0-2 mnd: 50 mg/m² (ped ALL 029b, 029bb, 029d)	iv	10 mL NaCl 9 mg/mL Utleveres i 20 mL sprøyte	30 min	Behandlingsdag 8-21, totalt 14 doser
	2-6 mnd 56,25 mg/m² (ped ALL 029a, 029aa, 029c)		10 mL NaCl 9 mg/mL Utleveres i 20 mL sprøyte
	>6 mnd 75 mg/m² (ped ALL 140abc)		25-50 mL NaCl 9 mg/mL Utleveres i infusjonspose
Δ Daunorubicin	0-2 mnd: 20 mg/m² (ped ALL 029b, 029bb)	iv	20 - 50 mL glukose 50 mg/mL ***)	1 time	Behandlingsdag 8 og 9
	2-6 mnd: 22,5 mg/m² (ped ALL 029a, 029aa)		20 - 50 mL glukose 50 mg/mL ***)
	>6 mnd: 30 mg/m² (ped ALL 140ab)		25-50 ml NaCl 9 mg/ml
Δ Intratekal trippel	Aldersrelatert dosering, se nedenfor ****)	it	Blandes i samme sprøyte	Settes intratekalt av lege	Behandlingsdag 15
Δ PEG-asparaginase	1500 enh/m² uavhengig av alder	iv	50 mL NaCl 9 mg/mL	1 time	Behandlingsdag 12 (og dag 26; ped ALL 029g, se eget støtteark)

*) Forordnes i pasientkurve

**) For pasienter over 12 mndr og/eller over 10 kg, skal vinkristin beregnes ut fra kroppsoverflate (BSA). Dosen er da 1,5 mg/m². Vinkristin må i så fall utelates fra denne kuren og bestilles separat på diagnose nr. 2. Bruk kur ped ALL 049a.

***) Daunorubicin blandes i 20 ml og utlevers i 50 ml spøryte til pasienter under 6 mnd for å unngå for mye iv væske

NB! Ved initial CNS-affeksjon gis ekstra intratekale doser (it trippel) på behandlingsdag 8 og 22 – disse må bestilles separat (kur ped ALL 073).

****) Tabell for aldersrelaterte intratekale doser:

	Metotreksat	Cytarabin	Prednisolon succinat
< 1 år	6 mg	15 mg	3 mg
1-2 år	8 mg	20 mg	4 mg
≥ 2 år	10 mg	25 mg	5 mg

Ny kur: Dag 26: ped ALL 029g (kun PEG-asp, se eget støtteark), dag 29: ped ALL 029e (kun vinkristin, se eget støtteark).

HUSK! Vurdering av prednisolonrespons på behandlingsdag 8 – telling av leukemiske blaster i perifert blod (protokoll s. 50 )!

NB! Denne kurdefinisjonen starter på behandlingsdag 8. Behandlingsdag 8 er dag 1 i CMS, dag 12 er dag 5 i CMS, dag 15 er dag 8 i CMS, dag 22 er dag 15 i CMS, dag 8-21 er dag 1-14 i CMS.
Ped ALL 029bb er for barn 0-2 måneder ved diagnose, ped ALL 029aa er for barn 2-6 måneder ved diagnose, ped ALL 140a er for barn > 6 mnd ved diagnose

Mulige delkurer

Behandlingsdag 8 - 15	Ped ALL 029ab, ped ALL 140b	Induksjon 1 dag 8-15
Behandlingsdag 16 - 21	Ped ALL 029cd, ped ALL 140c	Induksjon 1, cytarabin i 6 dager
Behandlingsdag 22	Ped ALL 029e	Induksjon 1/OCTADA, vinkristin alene
Behandlingsdag 12	Ped ALL 029g	Induksjon 1, PEG-asp alene

Undersøkelser

Kardiologisk vurdering før første dose daunorubicin og senere i henhold til protokoll (seksjon 5.6.1.1, s. 52) pga. daunorubicins kardiotoksisitet.

Blodprøver/ kurkriterier

Forberedelse til kur: Pasienten må være godt hydrert, og eventuell infeksjon må være under kontroll

Ingen spesielle blodprøvekrav for å starte kur.

Før spinalpunksjon: Trombocytter ≥ 50
Før innleggelse av CVK: Trombocytter ≥ 80

Antiemetika

Moderat til høy emetogenisitet. Individuell kvalmebehandling.

Forebygging og behandling av kvalme og oppkast hos barn og ungdom under kreftbehandling

Annen støttemedikasjon

Vurder ulcusprofylakse, fortrinnsvis med H2-reseptorantagonist (ranitidin/famotidin)
Obstipasjonsprofylakse /-behandling
Pneumocystisprofylakse med trimetoprim/sulfa startes ikke senere enn dag 28

Spesielle forholdsregler

Stor risiko for tumorlysesyndrom, spesielt ved høyt antall hvite (WBC). Ved svært høyt antall hvite ( > 500 x 10⁹/l) kan utskiftningstransfusjon overveies, men må ikke forsinke oppstart av behandling. Forsiktig med transfusjon av erytrocytter av hensyn til blodviskositet

Hydrering må forordnes i MetaVision: 3000 ml/m²/døgn, må starte før behandlingsstart: glukose 50 mg/ml tilsatt NaCl 70 mmol/1000 ml. Uten kaliumtilsetning til å begynne med, kalium tilsettes etter hvert. Alkalisering brukes ikke.
Før nøyaktig væskeregnskap – gi furosemid 0,5-1 mg/kg iv ved tegn på væskeretensjon
Allopurinol 200-300 mg/m²/døgn delt på 2-3 doser (ikke samtidig med rasburikase – kan redusere effekten).
Ved WBC > 100 og/eller høy S-urat: Rasburikase (Fasturtec®) 0,2 mg/kg daglig i 2-4 dager (ikke ved G6PD-mangel)

Før intratekal injeksjon: Trombocytter ≥ 50, gi evt. tromboyttransfusjon. På Rikshospitalet gjelder dette bare ved diagnostisk spinalpunksjon. Ved senere spinalpunksjoner må trc være ≥ 30.
Etter den intratekale injeksjonen må pasienten ligge med hodet lavt i minst 30 minutter for å bedre fordelingen av medikamentene.

Anafylaksiberedskap for PEG-asparaginase:
- Adrenalin 1 mg/ml (0,1 mg/10 kg, maks 0,5 mg) im og hydrokortison (SoluCortef®), oftest 50-100 mg iv, samt deksklorfeniramin, se eHåndbok - Anafylaksiberedskap hos barn (ous-hf.no)

Ved allergisk reaksjon på PEG-asparaginase
- Stopp infusjonen og gi behandling
- Send peak-prøve til Århus sammen med beskrivelse av symptomer og hvor stor del av infusjonen som hadde gått inn før reaksjonen oppsto
- Etter alvorlig reaksjon (anafylaktisk sjokk) eller bekreftet ekte allergisk reaksjon:
  - Bytt preparat til Erwinia-asparaginase (krisantaspase), se protokoll seksjon 6.2.2 s. 59. (Bruk i så fall A2G-kur ped ALL 013b.)
- Etter mild/moderat reaksjon:
  - Vurder reeksponering under overvåking, og ta hyppige prøver til TDM
  - Reeksponering bør skje innen 3 dager (samme dag ved mild reaksjon som har gått over)
  - Premedikasjon gis 30 min. før infusjon:
    - Hydrokortison 2-10 mg/kg (maks 500 mg) iv eller metylprednisolon 1-2 mg/kg iv, eventuelt en ekstra dose 6-12 timer før infusjonen
    - H1-antagonist: deksklorfeniramin 0,05 mg/kg (maks 2 mg) iv eller alternativt preparat
    - Forlenget infusjonstid til 2-3 timer/opptrappende infusjonshastighet
    - Valgfritt: paracetamol 15 mg/kg, ev. montelukast
  - Obligatoriske prøver til TDM: peak-prøve og dag 7 og 14 etter infusjonen

Asparaginase er assosiert med pankreatitt, og etter alvorlig pankreatitt hender det at all videre behandling med asparaginase må seponeres.

Evaluering / kontroll

Prednisolonrespons på dag 8, se ovenfor
Benmargskontroll på behandlingsdag 15 og 33

Dosejustering

Etter alder: Ved start av induksjonsfasen forutsettes at alle barna er < 12 måneder.

Ved alder over 6 måneder gis full dose
Ved alder 2 - 6 mnd gis 3/4 av full dose basert på kroppsoverflate
Ved alder 0 - 2 mnd gis 2/3 av full dose basert på kroppsoverflate

PEG-asparaginase, glukokortikoider og vinkristin reduseres ikke (men vinkristin gis i dose 1,5 mg/m² ved alder > 12 mnd og/eller vekt > 10 kg).

Intratekale medikamenter har faste doser relatert til alder.

Dosejustering pga. toksisitet: Se protokoll kapittel 9 (s. 81 og utover)

Ekstravasasjon

Både vinkristin og daunorubicin er sterkt vevstoksiske og skal bare gis i sentralt venekateter.

Daunorubicin: Ved ekstravasering: Avkjøling. Vurder kirurgi. Deksrazoksan (Savene) kan brukes som antidot og står omtalt i e-håndboksprosedyren, men er foreløpig ikke anbefalt til barn på denne indikasjonen.

Vinkristin: Ved ekstravasering: Oppvarming
Cytarabin er ikke vevsirriterende eller vevstoksisk.

Deksrazoksan (Savene) - bruksanvisning til behandling av ekstravasasjon av antracykliner

Cytostatika og andre kreftlegemidler - tiltak ved ekstravasasjon

Utskillelse

Vinkristin: 80 % fekal utskillelse. Daunorubicin: dels fekal, dels renal utskillelse. Cytarabin: renal utkillelse som deaminert produkt.

Δ Cytostatika og andre kreftlegemidler - utskillelse og håndtering av urin og avføring

Bivirkninger

Behandlingen er generelt svært benmargshemmende og immunhemmende.

Vinkristin er nevrotoksisk og gir perifer nevropati, obstipasjon og magesmerter.
Daunorubicin: Benmargshemning,mukositt, håravfall. Kardiotosisk.

Cytarabin: Benmargshemning. Ellers lite bivirkninger i såpass liten dose.

PEG-asparaginase: Kan gi pankreatitt, se ovenfor. Trombogent og diabetogent, spesielt i kombinasjon med steroider.