Hyperkalsemi

Hyperkalsemi sees ved en rekke forskjellige grunnlidelser. Malignitet (hyppigste årsak hos hospitaliserte pasienter) og primær hyperparatyreoidisme utgjør ca. 90 % av tilfellene.

Årsakene kan være

• Primær- (PHPT), sekundær eller tertiær hyperparatyreoidisme. Sistnevnte sees ved nyresvikt. Primær hyperparatyreoidisme kan være ledd i multippel endokrin neoplasi (MEN) type 1 eller 2A.
• Malignitet:
  • Solide svulster med osteolytiske skjelettmetastaser, oftest småcellet lungecancer, mammacancer og nyrecancer.
  • Solide svulster som produserer PTHrp, oftest plateepitelkarsinomer i hode/hals-området, lunge eller hud.
  • Maligne hematologiske sykdommer (primært myelomatose) og non-Hodgkin lymfom.
• Legemidler (tiazider, litium, antacida, D-vitaminer, vitamin A- og teofyllinintoksikasjon).
• Sarkoidose og andre granulomatøse tilstander.
• Tyreotoksikose.
• Primær binyrebarksvikt.
• Immobilisering.
• Familiær hypokalsiurisk hyperkalsemi (FHH).
• Melk-alkali-syndrom.

Symptomene avhenger av underliggende årsak, graden av hyperkalsemi og hvor raskt tilstanden har utviklet seg. Kronisk lett hyperkalsemi er ofte asymptomatisk, men dersom dette utvikler seg raskt, kan pasienten få alvorlige symptomer. Moderat hyperkalsemi gir som regel symptomer. Følgende organsystemer kan være berørt:

• CNS: forvirring, depresjon, asteni, konsentrasjonsvansker, somnolens og koma.
• Muskel og skjelett: muskelsvakhet og muskel-/leddsmerter.
• GI-traktus: obstipasjon, anoreksi, kvalme, brekninger, abdominalsmerter og sjelden pankreatitt.
• Kardiovaskulær: hypertensjon, bradykardi, forkortet QTc-tid, økt følsomhet for digoksin, ventrikulære arytmier.
• Renal: polyuri, nokturi, polydipsi og dehydrering (ved kronisk hyperkalsemi grunnet osmotisk diurese). Nyrestein (ved kronisk hyperkalsemi). Nyresvikt (ved kronisk eller alvorlig hyperkalsemi).

Symptomer og tegn ved hyperkalsemi

Blodprøver

• SR, leukocytter, Hb, natrium, kalium, magnesium, fosfat, kreatinin, karbamid, TSH og fritt-T4. PTH (nesten uten unntak lav ved hyperkalsemi og malign sykdom)
• Serum- og urin-elektroforese
• PTHrp (PTH related protein), 25- og 1,25-OH-vitamin D, dersom lav PTH.
• Blodgass med aktuell fritt kalsium.

EKG

Se etter forkortet QTc-tid og/eller bradykardi.

Radiologi

Røntgen thorax (sarkoidose, malignitet). Andre radiologiske undersøkelser avhengig av kliniske tegn.

Urin-kalsium/urin-kreatinin-ratio

Avhenger av alvorlighetsgrad av symptomer og underliggende årsak. Behandling påbegynnes umiddelbart ved symptomatisk eller alvorlig hyperkalsemi. Pasienter med hyperkalsemisk krise innlegges på PO/intensiv. Underliggende sykdom behandles om mulig. Hos pasienter med kjent malignitet startes behandlingen i henhold til punkt 1 og 2. Dersom ikke kjent malignitet startes med punkt 1.

1. Rehydrering (rask effekt)
Virker via fortynning, men øker også kalsiumutskillelse.
Start initialt med NaCl 9 mg/ml, 200–300 ml/time som etter hvert justeres slik at pasienten har diurese på 100–150 ml/time. Ev. urinkateter. Blodtrykk og puls følges. Ved tegn til overhydrering, eller hos pasienter med nyresvikt/hjertesvikt, gis loop diuretikum: f. eks. furosemid 40–80 mg/l væske. Obs! Elektrolyttap (hypokalemi, hypomagnesemi) og hypovolemi. Væskeinntak kontinueres inntil normokalsemi.

2. Bisfosfonater (langsomt innsettende effekt, 2–3 dager)
Kun aktuelt ved kjent eller mistanke om malignitet. Effekten på hyperkalsemi ved primær hyperparatyreoidisme er begrenset. Pasienten må være godt hydrert før og under administrering av bisfosfonater. Legemidlene hemmer osteoklast aktivitet.

Første valg: Zoledronat (Zometa). Enklere å administrere og gir mer langvarig effekt: Dosering: 4 mg/100 ml infusjonsvæske over minst 15 min. Maks effekt etter 2–4 dager. Kan gjentas hver 2.–4. uke. Obs. Nyrefunksjon! Ved alvorlig nedsatt nyrefunksjon, bør preparatet kun brukes etter en nytte/risikoevaluering. Ikke nødvendig med dosejustering ved s-kreatinin < 400 μmol/L.

Alternativ: Pamidronat. Dosering: Gis i 500 ml NaCl 9 mg/ml over 4–6 timer. Total dose per behandlingsrunde (maks. 90 mg) er avhengig av fritt kalsium ved oppstart av infusjon. Se SPC-omtalen på Legemiddelverket. Signifikant reduksjon i aktuell fritt kalsium vanligvis over 24–48 timer etter administrering, normalisering oppnås vanligvis innen 3–7 dager. Dersom normokalsemi ikke oppnås innen den tid, kan ytterligere én dose gis.

Bivirkning av bisfosfonater: Forbigående feber med muskel- og leddsmerter kan forekomme forekommer (20–30 %) ved første infusjon. Influensalignende symptomer og smerter kan oppstå.

Ved bifosfonat refraktær hyperkalsemi er det mulig å forsøke med denosumab. Men dette er en spesialistoppgave og det er viktig med monitorering av aktuell fritt kalsium med tanke på hypokalsemi som bivirkning.

3. Kalsitonin (Miacalcic), virker etter 4–6 timer
Kalsitonin har vanligvis en raskt innsettende, men forbigående effekt. Kan brukes i tillegg til annen behandling ved hyperkalsemisk krise. Hemmer RNA syntese i osteoklastene.

Dosering: 100 IE s.c. eller i.m. hver 6.–8. time. Kan også gis som intravenøs injeksjon etter forutgående hydrering. Dersom responsen ikke er tilfredsstillende etter 1–2 dager, kan dosen økes til maksimalt 400 IE hver 6.–8. time. I alvorlige tilfeller (ved hyperkalsemisk krise) kan intravenøs infusjon md opptil 10 IE/kg kroppsvekt i 500 ml NaCl 9 mg/ml, gis over en periode på minst 6 timer. Kalsitonin vil kun ha effekt i den første behandlingsuken, deretter utvikles «escape», med avtagende effekt.

4. Glukokortikoider er første valg ved vitamin D-intoksikasjon, sarkoidose og andre granulomatøse sykdommer. Kan også gis ved malign hyperkalsemi, hvor tumor antas å reagere på steroider (myelomatose, lymfomer), Startdose: 40–60 mg prednisolon peroralt.

5. Cinacalcet er et alternativ for behandling av hyperkalsemi hos pasienter med paratyreoideakarsinom og primær hyperparatyreoidisme med operasjonsindikasjon, hvor operasjon ikke er relevant eller mulig. Det er et kalsimimetikum som bindes til kalsiumsensoren i paratyreoideacellene og derved hemmer dens aktivitet og vekst. Annen indikasjon er behandling av sekundær hyperparatyreoidisme hos pasienter med terminal nyresvikt ved opprettholdt dialyseterapi. Behandlingen er kostbar og er en spesialistoppgave.

6. Hemodialyse. Indisert ved manglende respons på ovennevnte behandling.

7. Operasjon: Pasienter med primær hyperparatyroidisme og aktuell fritt kalsium > 1,50 mmol/L bør vanligvis henvises til operasjon, særlig dersom komplikasjoner i form av osteoporose, nyrestein, ulcussykdom eller pseudodemens foreligger. Spesialistoppgave.

Monitorering: Måle aktuell fritt kalsium, s-fosfat, s-kalium, s-magnesium, s-kreatinin og s-karbamid minst to ganger per døgn under behandling.