Vaskulære bakterielle graftinfeksjoner

1-5% av vaskulære graft infiseres. Hyppigheten avhenger av:

• Anatomisk lokaliasjon: Hyppigst ved infra-inguinale graft, mindre hyppig ved aortagraft
• Type prosedyre: Hyppigere ved øhjelp operasjon enn ved elektivt inngrep.

Mikrober som forårsaker vaskulære graftinfeksjoner må regnes å være organisert i biofilm. Thorakale aortagraft infiseres oftest av hudbakterier inkludert stafyolokkker, mens abdominale graft og perifere graft oftere har Gram-negativ/polymikrobiell etiologi. Aktuelle mikrober er:

• 20-50% Staphylococcus aureus
• 15% koagulase-negative stafylokokker (KNS)
• 10-15% streptokokker, enterokokker, Cutibacterium acnes, corynebakterier og Pseudomonas
• 15-40% Gram-negative stavbakterier
• 20% polymikrobielle
• 5% anaerober

Sopp og mykobakterier er sjelden årsak til vaskulær biofilminfeksjon

Tidlig infeksjon (debuterer < 4 måneder etter implantasjon)

Feber, frostanfall, sepsis, blødning, inflammert eller sprukket sår med purulent sekresjon, ischemi av ekstremitet pga. trombosering.

Sen infeksjon (debuterer >4 måneder)

Feber hos ca. 50 %, redusert allmenntilstand og smerter, aortointestinal fistel. Oftere mindre virulent mikrober

Tidlige aortagraftinfeksjoner (< 1 måned) har høyest mortalitet.

Mikrobiologi

Aerob og anaerob dyrking i inntil 7 dager er standardmetode for mikrobepåvisning. Det bør suppleres med PCR (spesifikke og/eller generell 16S rDNA) ved ingen vekst, men dette må rekvireres på forhånd for best mulig håndtering i laboratoriet (se nedenfor). Diskuter gjerne med mikrobiolog i forkant av prøvetakning og forsendelse for optimal prøvehåndtering.

Rekvisisjon

• Gode kliniske opplysninger er nødvendig. Husk korrekt lokalisasjon og angivelse av prøvemateriale. Evt tidligere mikrobefunn bør angis
• Antibiotikabehandling: både forutgående, pågående og planlagt
• Dersom det er tatt gode intraoperative eller radiologisk veiledete prøver bør man be om "PCR (spesifikk og/eller generell 16S rDNA) ved ingen vekst"

Prøvetaking

• Intraoperative/radiologisk veiledete prøver: biopsier (i steril beholder tilsatt litt saltvann) og/eller aspirat (i "korket" sprøyte eller på steril beholder uten tilsetning)
• Fistel- og sårsekret frarådes da det i liten grad kan vektlegges
• Det er viktig å merke alle prøveglassene med type prøvemateriale og lokalisasjon
• Husk rask transport til laboratoriet for å sikre anaerob dyrkning

Radiologi

CT er viktigste undersøkelse. MR, UL med Doppler og PET-scan er også diagnostiske hjelpemidler. CT-veiledet perkutan aspirasjon er viktig for å sikre etiologisk diagnose dersom ikke kirurgisk materiale foreligger. Husk korrekt prøveglass og rask transport til laboratoriet.

Det er i 2020 publisert guidelines fra European Society for Vascular Surgery, som anbefaler følgende diagnostiske kriterier:

1. Kirurgisk revisjon.

Ideelt sett bør ethvert infisert graft fjernes med debridement i omliggende vev.

Det praktiseres i dag en rekke kirurgiske teknikker som delvis eller helt eliminerer det infiserte graft, men i noen situasjoner er det teknisk umulig eller for stor risiko forbundet med større operative prosedyrer.

2. Systemisk antibiotikabehandling

er en nødvendig del av terapiopplegget uansett kirurgisk behandling.

Antibiotikabehandlingens lengde vil avhenge av hva slags kirurgisk intervensjon som gjøres (se nedenstående tabeller).

Det er avgjørende å tilstrebe høye plasmakonsentrasjoner over lengre tid og vektlegge graden av diffusjon og penetrasjon i biofilmen for de enkelte antibiotika.

Prinsippet for antibiotikabehandlingen for arterielle graft er:

• Preoperativt og fram til min 2 uker postoperativt gis i.v. behandling
• I.v. behandling etterfølges av p.o. regime (unntak Pseudomonas, se under).
• Dersom kirurgisk revisjon ikke er mulig, gis 4-6 ukers i.v. behandling, etterfulgt av p.o. behandling av lang varighet, ev. livslangt.

PET-CT kan være aktuelt som ledd i oppfølging og vurdering av antibiotikabehandlingens lengde.

Behandlingen for venøse graft kan begrenses til 3 uker.

Se tabell 1 for valg av antibiotika. For dosering vises til Osteomyelitt (Behandling akutt osteomyelitt) Se tabell 2 for forslag til behandlingstidens lengde

* Et av følgende basert på resistensbestemmelse (i prioritert rekkefølge): Ciprofloksacin, (levofloksacin), trimetoprim-sulfametoksazol, fucidin, klindamycin eller dikloksacillin