Prosedyre for thoracolaparatomi for thoracoabdoinalt aortaaneurysme med selektiv venstre ventrikkel bypass

Preoperativt

• Full hjerte-/lungeutredning.
• Ta stilling til Marevan/NOAK/platehemmere – som regel seponere 5 dager før. Gi fragmin til èn dag før operasjon.
• Lumbalt spinalt drenasjekaterer anlegges dagen i forveien.

Utstyr å finne frem

• DLT, viasight – størrelse etter pasient.
• 2 stk. Cellsavere, krysskobles slik at blod kan overføres mellom oppsamlingskammerene.
• Bellmont.
• 5-lumen CVK.
• Dialysekateter 13 fr, 20 cm (fra intensiven).
• A-kanyle i venstre a. radialis.
• 4 Fr introducer i høyre a. femoralis (til trykkmonitorering her).
• 3-injers trykksett.
• NIRS.
• Liquoguard med monitoreringskit. (Lumbalt spinalt drenajekateter må legges dagen før operasjon.
• Kald Ringer med mannitol og Metylprednisolon (Mannitol 15 g/l, Metylprednisolon 125 mg/L) (100 ml Mannitol 150 mg/ml + 900 ml Ringer + 125 mg Solumedrol).
• Tranexamsyre.
• 6 SAG, 4 plasma, 4 albumin, 4 g fibrinogen, 2000 IE protrombinkomplex.
• Transøsophageal ekko.

Innledning

• Standard antibiotikaprofylakse.
• Standard hjerteinnledning.
• DLT.

Lumbalt spinalt drenasjekateter

• ISP < 15.
• Maks drenasjerate 10 ml/t.

Leiring

• Skrått leie med høyresiden ned og rotasjon slik at bekkenet ligger tilnærmingsvis flatt.

Enlungeventilasjon

• Selektiv høyresidig ventilasjon ved insisjon i thorax.
• Ventilere begge lunger når det tillates i forhold til visualisering i feltet.

Kanylering

• Heparin ca. 1,5 mg/kg til ACT 280.
• Venstre lungevene, 24 Fr vinklet. Verifiser med TOE.
• Direkte i aorta 20 eller 22 Fr rett kanyle.
• Y-stykke med katetere for selektiv organperfusjon.
• Kald Ringer med Mannitol, steroid og Furix til nyreplegi gis av anestesi.

Perfusjon

• Ved hjelp av sentrifugalpumpe (Xenios).
• MAP 70–90 gjennom hele inngrepet.
• All volumtilførsel på hals via Belmont.
• Sug til Cellsaver (2 stk.).
• Det må henge volum oppe på Cellsaveren til enhver tid.
• Går forsiktig på. Stor ending i hemodynamikk ved små forandringer på Xeniosen.
• Målet er 3,5 l/min bypassflow.
• Prioriter trykk oppe fremfor nede!
• Passiv kjøling til 32 grader under perfusjon.

Operasjonens gang Proximale anastomose

Reimplantasjon av intercostalarterier, selektiv tarmperfusjon, kald nyreplegi

Reimplantasjon av abominalkar

• Flow 500 l/min.
• Nyreplegi 300 ml hvert 6. minutt så lenge temperaturen er over 32 grader. Ved temperatur under 32 grader gis nyreplegi hvert 12. minutt.

Avvikling av ekstracorporal sirkulasjon og konstruksjon av distale anastomose

Hemostase og varming

• Reversere heparineffekt med protamin som vanlig.

Postoperativt

• Reintuberes med enkeltlumentube.
• Overflyttes til hjerteoppvåkningen.
• Smertestillende som for ACB.
• MAP 80-100 mmHg som spinalproteksjon.
• ISP < 15.
• CPP > 60.
• Hb > 10.
• Dalteparin 5000 IE etter 6 timer.
• Standard antibiotika.
• Vekkes så fort det er blødningskontroll.
• 2 døgn på hjerteoppvåkningen med overvåkning av ISP.