Ped SCTx

Virkestoff	Grunndose	Adm.måte	Oppløsningsvæske	Adm.tid	SCT-behandlingsdager
ATG Grafalon	10 mg/kg	iv	NaCl 9 mg/mL, volum avhenger av total dose	4 timer	Dag -11 tom dag -9
Δ Fludarabin	30 mg/m²	iv	50 mL NaCl 9 mg/mL	1 time	Dag -9 tom dag -4 (6 dager totalt)
*Δ Busulfan )**	0,8 mg/kg	iv	Glukose 50 mg/mL, volum avhengig av total dose	3 timer	Dag -6 og -5
Δ Syklofosfamid	20 mg/kg	iv	50-100 mL NaCl 9 mg/mL	1 time	Dag -3 og -2
Stamcelleinfusjon					Dag 0
Rituksimab	200 mg/m²	iv	NaCl 9 mg/mL til konsentrasjon 2 mg/mL	Opptrappende, se tabell nedenfor **)	Dag +1

*) Se nederst for måling av busulfankonsentrasjon. Vi ønsker å måle busulfankonsentrasjon (akademisk interesse) selv om det ikke er aktuelt med dosejusteringer til barn med Fanconi-anemi pga. prinsipielt lav dosering.

Kurkriterier

Kreatinin clearance må være ≥ 80 mL/min/1,73 m² for full dose fludarabin.

Ved kreat. clearance 50-79: Reduser fludarabindosen med 20 %.
Ved kreat. clearance 30-49: Reduser fludarabindosen med 40 %.

For øvrig individuell vurdering

Undersøkelser ved innleggelse

Se også prosedyre i eHåndbok Allogen stamcelletransplantasjon, innleggelse av pasient

Vekt, lengde, temp, BT, puls, SpO₂ Rtg. thorax hvis ikke tatt i løpet av de siste 2 ukene før innleggelse

Blodprøver:

Innleggelse-SCT i DIPS (pakke)

Pretransfusjonsprøve

Kimerisme: blodprøve til Avd. for rettsmedisinske fag (rekvisisjon: "Referanseprøver før benmargstransplantasjon”)

Observasjoner frem til dag 0

Vekt x 2 daglig
Dag -3 og -2: Urin-stix 2 ganger daglig mhp. blod pga. syklofosfamid, oftere om nødvendig

Blodprøver frem til dag 0

Legges inn i MetaVision, «plan og mål»

Daglig: Hb, hvite m/ diff, trc, Na, K, fosfat, Ca, Mg, kreatinin, CRP, bili, urat

Mandag og torsdag i tillegg: ASAT, ALAT; evt. pretransfusjonsprøve.

CMV-/EBV-/AdV-PCR og galaktomannan kun dersom spesifikk indikasjon.

Egne blodprøver fra dag 0, se ehåndboksprosedyre (Allogen stamcelletransplantasjon, faste prøver (gjeldende fra dag 0)).

Støttemedikasjon

Ordineres i Metavision:

Dag -11:	Dersom pasienten står på standard Trimetoprim-sulfa som PCP-profylakse, fortsettes det 2 dager/uke tom dag -2
Dag -11:	Allopurinol ca. 10 mg/kg x 1 po (maks dose 300 mg) tom dag -2-
Dag -9:	Ursodeoksykolsyre 10-12 mg/kg fordelt på 1-2 doser po. Seponeres dag +30 hvis ikke VOD-tegn
Dag -9:	Ondansetron ca. 5 mg/m² x 3 iv. Kan suppleres ved behov med deksametason 4 mg/m² x 2 i 2-3 dager. Unngå aprepitant (Emend^®) pga interaksjon med syklofosfamid
Dag -7:	Levetiracetam (Keppra^®) 10 mg/kg x 2 po (barn 1-6 mnd 7 mg/kg x 2) tom dag -4
Dag -1:	Aciklovir 20 mg/kg x 2 po eller iv. Ev. valaciklovir (Valtrex^®) 500 mg x 2 til pasienter > 12 år
Dag -1:	Posakonazol (Noxafil^®) mikstur 4 mg/kg x 3 (speil > 0,7), ev. tabletter, dosert etter FK	☐ja ☐nei
Dag -1:	Eventuelt annen sopprofylakse etter individuell vurdering Hvilken:__________________Dose:__________________________ (Husk maks dose 200 mg ved fluconazol)	☐ja ☐nei
Dag +5	G-CSF (filgrastim) 5 µg/kg x 1 sc gis til nøytrofile > 5 i to påfølgende dager

Ved benmargsregenerasjon (leukocytter > 1,0) eller senest dag +28: Start/gjenoppta trimetoprim-sulfa som PCP-profylakse 2 dager/uke. Fortsettes til ca. 4 uker etter at ciklosporin er seponert

Immunsuppressiv behandling

Ordineres i MetaVision

Ciklosporin A (Sandimmun^®):

Starter på dag -1: Ciklosporin A 1 mg/kg iv = __________ mg x 2, som 2 timers infusjon morgen og kveld (kl. 09 og 21).
Pasienten kan evt starte med po CyA her dersom han/hun klarer å ta det.
Dersom man starter CyA iv; overgang til peroral dosering så snart pasienten er i stand til å ta det.
Dette er Lav-dose CyA, gir lave speil rundt 50. Reduseres/seponeres ved tegn til nyrepåvirkning.

Tilstrebet serumkonsentrasjon: ca. 50
Gis til dag +100, evt lenger etter individuell vurdering.

Mykofenolatmofetil (MMF – CellCept^®)

Starter på dag +1: 500 mg/m² x 2 iv/po
Gis til dag +30
Ingen konsentrasjonsmålinger

Rituksimab

Se kurmatrise og spesielle forholdsregler

Hydrering / væskebalanse

Dag -11 tom dag -2: Moderat hydrering med glukose 50 mg/mL tilsatt NaCl 70 mmol og KCl 20 mmol /1000 mL. Gi 2000 ml/m²/24 timer, dvs. 83 ml/m²/time
Fra dag -1 vanlig vedlikeholdsbehov. Ordineres i MetaVision om nødvendig.
Cytostatika gis i separat lumen parallelt med hydreringen. Infusjonshastigheten for hydreringen reduseres (eventuelt stoppes helt) slik at samlet infusjonshastighet holdes uendret
Ved tegn på væskeretensjon (for eksempel vektøkning >3-5 % ila 24 timer), gi furosemid 0,5 mg/kg iv
(ordineres «ved behov» i MetaVision ved oppstart av forbehandlingen).

NB! Egen hydreringsprosedyre for dag 0 ved AB0-uforlikelighet

Antiemetika

Middels til høy emetogenisitet

Ved tidligere cytostatikaindusert kvalme eller andre risikofaktorer, vurder å øke det forebyggende kvalmeregimet.

Standard kvalmeregime ved denne kuren er 5-HT3 antagonist (Ondansetron eller Palonosetron) ± deksametason. Aprepitant (Emend) må unngås pga. interaksjon med syklofosfamid.

Forebygging og behandling av kvalme og oppkast hos barn og ungdom under kreftbehandling

Spesielle forholdsregler ved ATG

(ATG/Campath (seroterapi))

Før ATG:

Blodprøver tas kl. 06. Ved trombocytter < 30: Gi trombocyttkonsentrat før ATG
ATG må infunderes gjennom et 0,22 µm filter i CVK.
ATG kan ikke infunderes samtidig med blodprodukter
Premedikasjon før ATG (gis 30 min. før start av ATG): Ordineres i Metavision.
- Metylprednisolon 2 mg/kg iv før 1. ATG, 1 mg/kg iv før 2. og 3. dose
- Deksklorfeniramin 0,05 mg/kg iv (maks dose 2,0 mg)
- Paracetamol 15 mg/kg po/iv

Anafylaksiberedskap ved ATG (gjøres klar før ATG-infusjonen.Ved oppstart må lege være tilgjengelig):

Adrenalin 1 mg/mL, 0,1 mg/10 kg im, maks 0,5 mg
Hydrokortison 4 mg/kg iv
eHåndbok - Anafylaksiberedskap hos barn (ous-hf.no)

Standard infusjonstid for ATG er 4 timer

Trombocyttkontroll 2 timer etter avsluttet ATG-infusjon

Obs. risiko for væskeretensjon ved ATG

Stamcelleinfusjon

Finn riktig e-håndboksprosedyre avhengig av om pasienten skal ha ferske eller kryopreserverte stamceller:

Infusjon av ferske allogene stamceller fra benmarg eller perifert blod

Reinfusjon av kryopreserverte stamceller

Dato (dag 0) = _________________

Anafylaksiberedskap (gjøres klar før infusjon):

Adrenalin 1 mg/mL, 0,1 mg/10 kg im, maks 0,5 mg
Hydrokortison 4 mg/kg iv
eHåndbok - Anafylaksiberedskap hos barn (ous-hf.no)

Husk: egen ehåndboksprosedyre ved AB0-uforlikelighet (Tiltak ved ABO-uforlikelighet mellom giver og mottager ved allogen stamcelletransplantasjon).

AB0-uforlikelighet: ☐ja ☐nei

Spesielle forholdsregler ved rituksimab (dag +1)

Anafylaksiberedskap tilgjengelig: Adrenalin 1 mg/mL, 0,1 mg/10 kg im, deksklorfeniramin 0,05 mg/kg iv, hydrokortison 50-100 mg iv
Premedikasjon, gis ca. 1 time før rituksimab:
- Metylprednisolon 1 mg/kg iv
- Dekskorfeniramin 0,05 mg/kg po/iv (maks 2 mg)
- Paracetamol 15 mg/kg iv/po x 3 (kun dag +1, hvis ikke allerede behov for fast paracetamol).
Observasjoner:
- Første infusjon: Sykepleier til stede under hele infusjonen. Mål puls, BT, spO₂ og temp. før start og hvert 15. minutt første timen, deretter hvert 30. minutt eller ved endringer. Pasienten observeres i minimum 2 timer etter avsluttet infusjon, lenger om nødvendig.
- Ev. senere infusjoner: Sykepleier til stede første timen. Kan deretter gå til og fra mellom målingene hvis alt er stabilt.
  Mål puls, BT, spO₂ og temp. før start og hvert 30. minutt under resten av infusjonen. Pasienten observeres i 1-2 timer etter avsluttet infusjon.
- Infusjonsrelaterte reaksjoner kan forekomme, oftest i løpet av første time i den første infusjonen:
  - Kvalme, oppkast, feber, frysninger, flushing, hodepine, irritasjon i halsen snue, smaksendringer.
  - Mer alvorlig reaksjon oppstår oftest umiddelbart etter oppstart: dyspné, bronkospasme, hypoksi.
- Ved infusjonsrelaterte reaksjoner: Stopp infusjonen, tilkall lege. Ved alvorlig reaksjon, gi straks adrenalin 0,1 mg/10 kg im.
- Ved eventuell gjenopptagelse av infusjonen må denne starte på 50 % hastighet, og videre opptrapping må være langt mer forsiktig.

**) Opptrappingstabell for rituksimabinfusjonen

Legemidler til barn

Første infusjon		Senere infusjoner
Tid etter infusjonsstart	Infusjonshastighet	Tid etter infusjonsstart	Infusjonshastighet
0-30 min	0,5 mg/kg/time, maks 50 mg/time	0-30 min	1 mg/kg/time, maks 100 mg/time
30-60 min	1,0 mg/kg/time	30-60 min	2 mg/kg/time
60-90 min	1,5 mg/kg/time	60-90 min	3 mg/kg/time
90 min-2 timer	2,0 mg/kg/time	90 min-2 timer	4 mg/kg/time
Fortsett å øke med 0,5 mg/kg/time hvert 30. min til maks hastighet 10 mg/kg/time eller 400 mg/time		Fortsett å øke med 1 mg/kg/time hvert 30. min til maks hastighet 10 mg/kg/time eller 400 mg/time

Generelle forholdsregler

Alle blodprodukter skal være bestrålte fra 1 måned før SCT til minst 1 år etter transplantasjonen. Lenger ved kronisk GvHD og minst så lenge pasienten står på immunsuppressiv behandling. Husk at pasienter som har fått fludarabin og/eller ATG skal ha bestrålte blodprodukter livet ut. eHåndbok - Hemoterapi ved stamcelletransplantasjon /HMAS og annen celleterapi (ous-hf.no)
Transfusjonsgrenser: trombocytter < 20, Hb < 8,0 (ev. høyere ved blødninger, infeksjoner etc.)
Streng isolasjon frem til leukocytter ≥ 1,0 i 3 dager og samtidig nøytrofile ≥ 0,3 i 3 dager
Immunglobuliner måles ukentlig. Ved IgG < 4,0: gi IVIG 0,3-0,5 g/kg
Obs PCP-profylakse etter stamcelletransplantasjon – se Trimetoprim-sulfa i støttemedikasjon. Opprettholdes til 4 uker etter seponering av ciklosporin.

Evaluering / kontroll

BM-kontroll etter individuell vurdering ut fra graft-funksjon og klonale avvik før transplantasjon. Forslagsvis dag +28, dag +100, dag +180
Kimerismeprøve i blod dag +28 (separert kimerisme), deretter hver annen uke til dag +100 (vanligvis useparert), deretter månedlig frem til dag +180. Senere ved behov

Generell informasjon

Ekstravasasjon

Busulfan er vevstoksisk. Ved ekstravasering: Avkjøling

Syklofosfamid er vevsirriterende

Fludarabin er ikke vevstoksisk/irriterende.

Cytostatika og andre kreftlegemidler - tiltak ved ekstravasasjon

Utskillelse

Vesentlig renal

Δ Cytostatika og andre kreftlegemidler - utskillelse og håndtering av urin og avføring

Bivirkninger

Generelt: Slimhinneskade. Appetittløshet og diaré. Langvarig immunsuppresjon med risiko for opportunistiske infeksjoner.

Anafylaktiske reaksjoner av ATG, se ovenfor.

Syklofosfamid kan gi hode-/kjevesmerter ved høy dose, vurder smertestillende før infusjon. Kan også gi hemorrhagisk cystitt, motvirkes av hydrering og mesna om nødvendig (ikke sannsynlig ved så lav dose som her). Syklofosfamid er gonadetoksisk; redusert fertilitet/infertilitet må påregnes.