Skrøpelighet, geriatrisk vurdering og oppfølging
Geriatrisk vurdering og oppfølging
Hensikt
Med alderen øker risikoen for skrøpelighet, komorbiditet, kognitiv svikt og demens, redusert funksjonsnivå og sviktende sosialt nettverk. En geriatrisk vurdering (engelsk geriatric assessment; GA) kartlegger disse områdene systematisk og foreslår tiltak for å bedre pasientens helse og funksjon. En rekke studier har vist at grad av skrøpelighet hos et individ predikerer toksisitet ved kjemoterapi, komplikasjoner etter kirurgi, fall, funksjonssvikt og død123. Flere studier, blant annet fra Norge, har vist at en standard onkologisk utredning og vurdering er ikke tilstrekkelig for å fange opp pasienter som lever med skrøpelighet4.
Bakgrunn
Det finnes robust dokumentasjon fra randomiserte kontrollerte studier på at implementering av geriatrisk vurdering og intervensjon forbedrer resultater av behandlingen hos eldre pasienter med kreft2. Eldre pasienter er heterogene når det gjelder helsetilstand, grad av skrøpelighet og hvilke utfall de prioriterer. Forskning viser at GA før kreftbehandling påvirker behandlingsvalget i ca 1/3 av tilfellene, som oftest til mindre omfattende behandling1. I tillegg kan GA brukes til å avdekke områder der pasientene kan optimaliseres for å tåle behandlingen bedre, såkalte ikke-onkologiske intervensjoner, slik som fallforebyggende trening og oppfølging for demens. GA fører til bedret kommunikasjon mellom pasienter, pårørende og onkologer5.
Verktøy: Clinical Frailty Scale, e-prognosis, skrøpelighetsindeks.
Aktuelle verktøy og tiltak
Geriatrisk vurdering og oppfølging består av (se Tabell 1 og Tabell 2)
- Pasientens preferanser – «hva er viktig for deg», hva er pasientens mål med behandlingen? Se emnet om Samvalg.
- Funksjonsnivå – aktiviteter i dagliglivet, er pasienten selvstendig?
- Mobilitet – 4 meter gangtest, reise seg fra stol x 5, flere fall siste 6 måneder?
- Komorbiditet – total komorbiditetsbyrde, sykdommer som er mer alvorlige enn kreftsykdommen?, sykdommer som påvirker risiko for komplikasjoner ved kirurgi og cellegift
- Polyfarmasi – antall medikamenter i bruk – medikamenter som kan seponeres/mangler, medikamenter som skal stoppes i forbindelse med kreftbehandling eller kirurgi?
- Ernæringsstatus – vekttap, sarkopeni, redusert matlyst, symptomer som kan påvirke matinntaket som smerter, smaksendringer, kvalme, dysfagi, tidlig metthet, endret tarmfunksjon (obstipasjon og diaré), fatigue
- Kognitiv funksjon – tegn til kognitiv svikt, samtykkekompetanse? (Kognitiv svikt og demens, Vurdering av samtykkekompetanse)
- Emosjonell funksjon – angst eller depresjon, har pasienten behov for behandling?
- Syn/hørsel – obs bruk av taleforsterker ved redusert hørsel, økt hjelp ved redusert syn?
- Sosialt nettverk – nære pårørende som kan hjelpe pasienten, iverksette mer offentlig hjelp?
- Eprognosis er et verktøy for å beregne sannsynligheten for å være i live om 10 år eller 1 år basert på opplysninger om for eksempel komorbiditet, funksjonsnivå, kjønn og bosituasjon.
- Surprise question er mye brukt innen palliativ medisin6. Hvis du svarer nei på spørsmålet “Vil du blitt overrasket dersom pasienten døde i løpet av det neste året?” er det grunn til å vurdere om målsetningen med behandlingen bør være palliativ. Sensitiviteten er 71% og spesifisiteten 74 %, og spørsmålet har en høy negativ prediktiv verdi. Se egen metodebok i lindrende behandling.
Lenker til verktøy
Tabell 1 - enkel GA og oppfølging
Tabell 1: Geriatrisk vurdering – område, verktøy og tiltak
Domene | Verktøy/Vurdering | Tiltak |
Kognisjon
| Komparentopplysninger Objektiv testing: MiniCog Risiko for delirium Samtykkekompetanse | Vurdere henvisning til geriatri Prosedyre for å hindre delirium Henvise demensteam i kommunen og/eller fastlege Fremtidsfullmakt |
Dagliglivets aktiviteter (ADL), basale og instrumentelle ADL
| Komparentopplysninger Trenger hjelp til spising, dusj, medikamenter, handling, økonomi | Kommunale tjenester: Hjemmesykepleie, ev. demensteam, ergoterapeut, sosionom |
Mobilitet, fall og sarkopeni | Ganghastighet Reise seg fra stol x 5 Antall fall siste 6 mnd Gå to etasjer i trapp
| Gi pasienten enkle styrkeøvelser (prehabilitering) Henvise til fysioterapi (sykehus eller kommune) Pusterommet på kreftavdeling |
Multimorbiditet | Relevant komorbiditet for kirurgi/annen behandling Liste over diagnoser og komorbiditetsbyrde Antall innleggelser siste år | Optimalisere behandling av andre sykdommer Henvise organspesialist Competing risks – ev. eprognosis.org
|
Medikamenter | Korrekt medisinliste Antall medikamenter Etterlevelse | Gjennomgang av medisiner Hypotensjon og nyreskade Hjemmesykepleie overta ansvar? Kontakt indremedisiner/fastlege? |
Ernæring | Vekttap og matlyst Vekt og høyde, BMI
| Lindre symptomer som kan påvirke matinntaket Henvise ernæringsfysiolog Næringsdrikker på blå resept Vektkontroll ukentlig Hjemmesykepleie følge opp spising/vekt |
Emosjonell funksjon | Spørre om depresjon og angst Virker pasienten deprimert?
| Henvise fastlege Psykiatrisk hjemmesykepleier, ev. kreftkoordinator Vurdere depresjonsbehandling |
Sosialt nettverk | Pårørende som kan hjelpe Har pasienten omsorgsoppgaver? Dyr Økonomiske bekymringer | Kreftkoordinator Fastlege Kommunale tjenester |
Stimulantia | Alkohol Andre rusmidler Røyking | Ved overforbruk lage en plan for behandling av kreftsykdom Obs abstinensbehandling Henvise ruspoliklinikk |
Syn/hørsel | Redusert syn/hørsel | Optiker, evt øyelege Bruke taleforsterker Høreapparat? |
Forslag til oppfølging for sykepleier/onkolog/kirurg
Tabell 1: Kartlegging og oppfølging av skrøpelighet, etter modell fra BGS/ASCO27. Frailty Guideline BGS CPOC
Tabell 2 - GA og oppfølging ved kjemoterapi, detaljert
Tabell 2. Geriatrisk vurdering: områder, målinger og anbefalte tiltak7
Område | Verktøy | Beskrivelse | Cut-off for nedsatt | Forslag til tiltak |
Mobilitet
| Gang- hastighet | Mål tid brukt på 4 meter; beregn tempo | < 0.8 m/s
| - Gi informasjon om fallforebygging - Gi informasjon om trening og treningsanbefalinger - Gi informasjon om fornuftig bruk av energi - Henvisninger: henvise til 1) fysioterapeut (poliklinisk eller hjemmebasert hvis tilgjengelig); 2) ergoterapeut; 3) kommunal omsorg med trygghetsalarm og fallforebyggende tiltak i hjemmet; 4) kontaktinformasjon ved akutt skade; 5) synsspesialist ved behov - Klinisk undersøkelse: sjekk ortostatisk blodtrykk og reduser eller eliminér blodtrykksmedikasjon hvis blodtrykket er lavt eller lavt normalt - Gjennomgå medikamentliste: reduser bruk av psykoaktive medikamenter, også de som brukes til støttende behandling; reduser unødvendig dobbeltforskrivning av medikamenter - Utfør hyppige toksisitetskontroller - Behandlingsjustering: vurder doseendring eller valg av behandling. Eksempler: 1) vurdere bruk av monoterapi i stedet for kombinasjonsbehandling hvis hensiktsmessig; 2) justere dosering (f.eks. 20% reduksjon med økning etter toleranse); 3) endre behandlingsregime (f.eks. bruke en behandlingsmetode som er vist å være trygg og effektiv hos eldre og/eller pasienter med skrøpelighet) |
Short Physical Performance Battery (SPBB) | Vurder balanse, ganghastighet og styrke; høyere score indikerer bedre prestasjon (område 0-12 poeng). | ≤ 9 poeng | ||
Fall | Spør om antall fall | Minst 1 fall siste 6 mnd | ||
Funksjons- nivå
| Dagliglivets aktiviteter (ADL) | Kartlegg vanskeligheter med følgende 6 aktiviteter: bading/dusj, påkledning, spising, å komme seg inn og ut av seng/stol, å gå, toalettbesøk (alternativer: ja/nei). | Minst ett “ja” | - Gi informasjon om fallforebygging - Gi informasjon om trening og treningsanbefalinger - Gi informasjon om fornuftig bruk av energi - Henvisninger: henvise til 1) fysioterapeut (poliklinisk eller hjemmebasert hvis tilgjengelig); 2) ergoterapeut; 3) kommunal omsorg med trygghetsalarm og fallforebyggende tiltak i hjemmet; 4) kontaktinformasjon ved akutt skade; 5) synsspesialist ved behov - Klinisk undersøkelse: sjekk ortostatisk blodtrykk og reduser eller eliminér blodtrykksmedikasjon hvis blodtrykket er lavt eller lavt normalt - Gjennomgå medikamentliste: reduser bruk av psykoaktive medikamenter, også de som brukes til støttende behandling; reduser unødvendig dobbeltforskrivning av medikamenter - Utfør hyppige toksisitetskontroller
|
Instrumentell ADL | Kartlegg hjelpebehov i følgende 7 aktiviteter: bruke telefonen, transport, handle, lage mat, gjøre husarbeid, ta medisiner, håndtere penger (alternativer: ja/nei) | Minst ett “ja” | - Behandlingsjustering: vurder doseendring eller valg av behandling. Eksempler: 1) vurdere bruk av monoterapi i stedet for kombinasjonsbehandling hvis hensiktsmessig; 2) justere dosering (f.eks. 20% reduksjon med økning etter toleranse); 3) endre behandlingsregime (f.eks. bruke en behandlingsmetode som er vist å være trygg og effektiv hos eldre og/eller pasienter med skrøpelighet) | |
Komorbiditet | Ev. Charlsons komorbiditets indeks | Relevant komorbiditet for kjemoterapi eller annen onkologisk behandling
Liste over diagnoser
Komorbiditetsbyrde
Antall innleggelser siste år | Alvorlig komorbiditet, sykdommer som påvirker funksjonsnivå eller prognose | - Kommuniser (skriftlig, elektronisk eller telefonisk) med pasientens fastlege om planen for kreftbehandlingen. - Endre behandlingsvalg hvis det er aktuelt for pasienten. Eksempler: 1) Diabetes - unngå nevrotoksiske midler hvis det finnes et annet likeverdig alternativ; 2) Hjertesvikt - reduser medikamentvolum og/eller administrer behandlinger med en langsommere infusjonshastighet; 3) Redusert nyrefunksjon - juster behandlingen slik det er hensiktsmessig. - Juster dosering eller behandlingsplan hvis det er bekymring for pasientens toleranse for terapien eller for forverring av komorbide tilstander. - Gi rådgivning om røykeslutt hvis pasienten for øyeblikket røyker. |
Kognisjon | MiniCog | Vurder hukommelse (3 ord) og klokketest, lavere skåre indikerer dårligere prestasjon (0-5 poeng) | < 4 poeng indikerer kognitiv svikt | Gi entydige og skriftlige instruksjoner for avtaler, medisiner og behandling - Gjennomgå medikamentliste: reduser bruk av psykoaktive medikamenter og medikamenter med høy risiko - Vurder samtykkekompetanse og hvilke pårørende som skal involveres i beslutninger om helsehjelp - Endre behandlingsvalg hvis aktuelt (vurder å starte med monoterapi med eskalering til kombinasjonsterapi ved andre syklus hvis dette er standardbehandling, avhengig av toleranse) - Gi pasienten og pårørende informasjonsark om delirium - Henvis til demensteam i kommunen (oppfølging, komfyrvakt, hjelpemidler) - Henvis til vurdering av demens (fastlege eller geriatrisk poliklinikk) - Fremtidsfullmakt |
Ernæring
| Body Mass Index | Kg/m2 | < 21 kg/m | - Lindre symptomer som kan påvirke matinntaket - Utfør hyppige toksisitetskontroller - Dele ut informasjonsark om ernæring - Regelmessig veiing. Vekttap har betydning for evt dosereduksjon under kjemoterapi - Dele ut informasjonsark om mukositt - Kreftbehandling 1) Unngå emetogene regimer, velg andre regimer hvis mulig 2) vær proaktiv med kvalmestillende medisiner
|
Vekttap | Vekttap siste 6 mnd | > 10% vekttap på 6 mnd | ||
Mini Nutrition Assessment – short form | Vurdere vekttap og matlyst med screeningdelen (0-14) | ≤ 11 poeng | - Henvis til 1) Ernæringsfysiolog 2) Tannlege ved dårlig tannstatus 3) Logoped ved svelgvansker - Søk næringsdrikker på blå resept | |
Sosialt nettverk |
| Har pasienten et nettverk som kan stille opp? Hvem er nettverket? Har pasienten omsorgsoppgaver? | Nei | - Noter pårørendeopplysninger i journal - Henvis til kommunale tjenester 1) Hjemmesykepleie 2) kreftkoordinator 3) sosionom hvis problemer med regninger 4) Besøksvenn? |
Polyfamasi | Medikament- gjennomgang | Antall medisiner, potensielt farlige medisiner, nyrefunksjon, hjertefunksjon, nevrotoksiske medikamenter, eller som kan interferere med kreftmedisinen | > 5 medisiner eller medisiner med høy risiko (for eksempel Marevan) eller GFR < 60 | - Få klarhet i hvilke medisiner pasienten faktisk tar, evt i samarbeid med farmasøyt - Ev. redusere medisiner i samarbeid med fastlege - Ofte mulig å redusere blodtrykksmedisiner, diabetesmedisiner og statiner - Hvis usikkerhet rundt adherence – hjemmesykepleien bør overta ansvar for medisiner |
Emosjonell status | Spør om depresjon og angst | Virker pasienten deprimert eller engstelig? | Ja | - Kontakt fastlege eller henvis til alderspsykiatri, evt psykiatrisk sykepleier i kommunen - Ev. starte behandling mot depresjon, oppfølging ved fastlege |
Stimulantia | Alkohol Andre rusmidler Røyking |
|
| - Ved overforbruk lage en plan for behandling av kreftsykdom - Obs abstinensbehandling - Henvise ruspoliklinikk |
Syn/hørsel | Synstest Redusert hørsel i samtale | Redusert syn/hørsel |
| - Optiker, ev. øyelege - Bruke taleforsterker - Høreapparat? |
Vaksinasjonsstatus |
|
|
| - Anbefale vaksiner etter retningslinjer, vurdere vaksine mot herpes zoster ved immunsupprimerende behandling |
