Elektiv elektrokonvertering

Elektrokonvertering av atrieflimmer/-flutter kan være aktuelt når medikamentell behandling ikke har gitt omslag til sinusrytme. Det finnes ingen absolutte retningslinjer for når man bør velge elektrokonvertering (dvs. rytmekontroll) fremfor frekvenskontroll, men generelt vil høy alder, lang varighet av atrieflimmer, høy grad av komorbiditet, strukturelle hjertefeil, store atrier og beskjedne symptomer på arytmi trekke i retning av frekvenskontroll.

Skriftlig henvisning til hjertemedisinsk poliklinikk med opplysninger om:

• Aktuell rytmeforstyrrelse (EKG-dokumentasjon)
• Resultat av ekkokardiografi hvis det foreligger. Hvis ikke, vil dette bli utført forut for konvertering
• Blodprøveresultater (Hb, INR, thyreoideaprøver, elektrolyttstatus, kreatinin, evt. s-digoksin)
• Aktuell medikamentell behandling

Pasienten gis legetime ved poliklinikken for å avgjøre hvorvidt konvertering skal gjennomføres eller ikke, for å informere om prosedyren, inklusive eventuelle komplikasjoner, og for gjennomgang og eventuell optimalisering av den medikamentelle behandlingen.

Pasienten skal være antikoagulasjonsbehandlet før planlagt konvertering etter ett av følgende, likestilte regimer:

1. Warfarin med dokumenterte INR-verdier ≥2,3 i minimum 3 uker før konvertering. Minst én INR skal måles ved Ullevål sykehus.
2. Dabigatran (Pradaxa®) 150 mg x 2, evt. 110 mg x 2 dersom dette er indisert og høyere dose ikke kan/skal brukes (se Felleskatalogen), i minimum 3 uker før konvertering.
3. Apiksaban (Eliquis®) 5 mg x 2, evt. 2,5 mg x 2 dersom dette er indisert og høyere dose ikke kan/skal brukes (se Felleskatalogen), i minimum 3 uker før konvertering.
4. Rivaroksaban (Xarelto®) 20 mg x 1, evt.15 mg x 1 dersom dette er indisert og høyere dose ikke kan/skal brukes (se Felleskatalogen), om kvelden i forbindelse med måltid i minimum 3 uker før konvertering.
5. Edoksaban (Lixiana®) 60 mg x 1, evt. 30 mg x 1 dersom dette er indisert og høyere dose ikke kan/skal brukes (se Felleskatalogen), i minimum 3 uker før konvertering.

Alternativene 2, 3, 4 og 5 forutsetter at meget god compliance kan dokumenteres, og at pasienten er informert om eventuelle konsekvenser av glemte tabletter. Det kan, etter individuell vurdering, aksepteres at pasienten lar være å ta én tablett i enten 3. eller 2. uke før konvertering. Dersom én tablett glemmes i uken før, vil konvertering bli utsatt. Medikamentene (warfarin, dabigatran, apiksaban, edoksaban) skal også tas tidlig om morgenen den dagen man skal konverteres med unntak av rivaroksaban som skal tas til mat. Dette medfører at dette medikament må tas om kvelden i minimum 3 uker før konvertering.

Pasienten skal faste fra kl. 24 kvelden før og møte neste morgen på Hjertemedisinsk poliklinikk hvor INR-verdier, evt. compliance ved bruk av apiksaban, dabigatran, edoksaban og rivaroksaban (pasienten instrueres om å ta med medikamentpakning slik at korrekt dose kan bekreftes), og EKG vil bli kontrollert. Elektrokonvertering gjennomføres dersom INR er i terapeutisk nivå, evt. at compliance vurderes å være god, og EKG fortsatt viser atrieflimmer/-flutter. Pasienten skal også på nytt informeres grundig om prosedyren, inklusive risikoen for eventuelle komplikasjoner, deriblant cerebralt insult.

I kortvarig narkose gis synkronisert, bifasisk anteroposteriørt likestrømsstøt med elektroder plassert på bryst og rygg. Man starter med støt på 200 J (ved atrieflutter kan man starte på 50 J). Kommer det ikke omslag ved første forsøk, økes energien til 360 J. Hos overvektige eller kraftige pasienter kan imidlertid høyere energi initialt være nødvendig. Man kan tilsvarende vurdere lavere energinivå (for eksempel 100 J) hos slanke/tynne individer og hos pasienter med kort varighet av flimmer. Hos pasient med pacemaker eller ICD skal støtet gis anteroposteriørt med en bryst- og en ryggelektrode. Pads-ene må ikke plasseres over pacemaker eller ICD. Defibrilleringsstøtet kan forbigående øke pacingterskelen slik at pace-svikt kan oppstå. Følg med på pacemakeraktiviteten etter støtet. Pacemaker skal kontrolleres ved Pacemaker- og ICD-enheten etter konvertering. Konvertering av pasienter med pacemaker eller ICD skal utføres i regi av Pacemaker- og ICD-senteret.

Observasjon i Hjertemedisinsk poliklinikk de første timene etter konvertering. Pasienten reiser hjem samme ettermiddag, men må ikke kjøre bil pga. narkosen.

Etter konverteringen kan antiarytmika være aktuelt for å hindre tidlig residiv. Dette vurderes i samråd med kardiolog.

Pasienten kontrolleres ved Hjertemedisinsk poliklinikk etter 4 – 6 uker. Indikasjon for fortsatt antikoagulasjonsbehandling må vurderes individuelt avhengig av CHA₂DS₂-VASc- og HASBLED-score, men skal etter vellykket konvertering i alle tilfelle vedvare i minimum 4 uker og anbefales oftest i inntil 3 måneder pga. nedsatt atriefunksjon og risiko for residiv. Ved bruk av warfarin kan INR være 2,0 - 3,0 etter konverteringen.