Håndtering av antikoagulerte pasienter til kirurgi

Pasienter som skal til operativ behandling på KSK, HUS.

De ulike seksjonene ved KSK kan i tillegg ha egne rutiner tilpasset deres behov.

Begrepsbruk i dette dokumentet:

• Bridging = behandlingsdoser LMWH
• Profylakse = profylaktiske doser LMWH

Generelt

Brigding av NOAK er vanligvis ikke indisert grunnet deres korte halveringstid.

Preop nulling av NOAK

Før SA/EDA: 48 timer ved normal nyrefunksjon (minst 3 døgn ved redusert nyrefunksjon)

Før kirurgi med ulike blødningsrisiko gjelder generelt:

• Ved lav blødningsrisiko: Stopp 2-3 x halveringstid.
• Ved høy blødningsrisiko: Stopp 4-5 x halveringstid, evt kontakt anestesilege.
• Ved nyresvikt: lengre pause, spesielt ved Pradaxa (Dabigatran)

Tromboseprofylakse, LMWH, gis etter gjeldende retningsregler

Hvilke pasienter/inngrep som skal ha tromboseprofylakse bestemmes av operatør.

Hvis pasienten ved innleggelse står på NOAK dosert x 2/dg:

• Start LMWH 12 timer etter siste dose NOAK.

Hvis pasienten ved innleggelse står på NOAK x 1/dg:

• Start LMWH 24 timer etter siste dose NOAK.

• Etter kirurgi med lav blødningsfare: 24 timer post-op
• Etter kirurgi med stor blødningsfare: 48-72 timer post op.
• Gjøres av kirurg.
• Viktig å tilse at man aldri gir NOAK før effekt av LWMH har gått ut, grunnet rask effekt (kort anslagstid) av NOAK. NOAK skal mao aldri gis før tidligst 12 timer etter siste dose sc LMWH gitt (24 timer etter terapeutiske doser) (dette skiller seg fra praksis ved re-innsetting av Warfarin).

Vent minst 6 timer

Elektiv kirugi: Utsette.

Øh: Brigding som ved Warfarin

Stop NOAK.

Pradaxa(dabigatran): gir forlenget APTT og TT.

Antidot mot Pradaxa: Idaruzumab (Praxbind) Ved livstruende eller ukontrollertblødning under operasjon gis IV, 2,5g x 2 ila 5-10min.

Oppbevares i Akuttmottak. Ring 977930, sykepleier-vaktleder i Akuttmottak for utlevering.

Behandling ved blødning:

Blodtransfusjon, fersk frosset plasma, evt ved ukontrollert livstruende blødning gis: protrombinkomplekskonsentrat (Octaplex) 50 IE/kg

Obs! I takt med at serum-konsentrasjon av Xa-hemmer synker, så stiger trombose-risiko etter Octaplex (gir supranormale nivå av faktor II, VII og IX).

Generelt: Stoppe 3 dager før elektiv kirurgi

Lav blødningsrisiko prosedyrer (ex tannekstraksjon, små hudinngrep, katarakt): kontinuere Warfarin kan vurderes. (det er mulig at det å kontinuere Warfarin faktisk fører til mindre blødningsrisiko enn brigding samt mindre kostnad)

Brigding på Warfarin:

Mål: minimere risiko for arteriell tromboemboli hos pasienter med;

Mekaniske hjerteklaffer eller atrieflimmer

Residiverende VTE hos pas med tidligere VTE

Høy risiko for tromboembolier:

Brigding anbefales hos pasienter som står på Marevan pre-op;

Non-valvulære AF og

• CHADS2 score 5-6
• Tidligere ischemisk slag/TIA(siste 3 mnd), embolisk hendelse, intracardial trombe.
• Reumatisk hjerteklaffsykdom

VTE:

• Nylig VTE (< 3mnd)
• Høy risiko for trombofili*

Mekaniske hjerteklaffer:

• Enhver mekanisk Mitral-klaff
• 2 eller flere mekaniske klaffer
• Non-bileaflet aortaklaff
• Ball-type aorta-klaff
• Andre typer aortaklaff med tilleggs-risikofaktorer

*Mangel på antithrombin, Protein C eller S, antifosopholipidsyndrom, homozygote eller dobbel-heterozygot faktor V Leiden og prothrombinvaraiant.

Risikofaktorer; CHADS2-score:

Max score: 6

Operatør kan gjerne kontakte anestesilege eller kardiolog når “brigding” er aktuelt.

Inngrep med lav blødningsfare

• Terapeutisk dose LMWH kan gjeninnsettes 24 timer postoperativt.

Inngrep med høy blødningsfare

• Terapeutisk dose LMWH kan gjeninnsettes 48-72 timer postoperativt.

Gjelder for pasienter med normal nyrefunksjon:

• Tid fra < =5000 U dalteparin (eller < = 40mg enoxaparin) /døgn til SA/EDA: 10 timer
• Tid fra > 5000 IE dalteparin (eller > 40mg enoxaparin) / døgn til SA/EDA: 24 timer

• Tid fra anlagt SA/EDA til neste dose profylaktisk Fragmin: 4 timer
• Tid fra fjerning av EDA til neste dose profylaktisk/behandlingsdose Fragmin: 4 timer.

Intervallene forlenges ved svært redusert nyrefunksjon (GFR < 30ml/min).

Ex: 5000IE Fragmin gitt kl 21 ---- Fjerne EDA kl 07 ----- Ny dose LMWH kl 11.

Inneliggende EDA-kateter som ikke manipuleres: kan få profylaktisk Fragmin dosert x1 /døgn men ikke andre antikoagulantia i tillegg og heller ikke terapeutiske doser Fragmin.

Pasienter med inneliggende epidural bør som en hovedregel ikke få terapeutiske doser LMWH men hvis man av medisinske grunner (ex cancer med svært høy fare for tromboemboliske komplikasjoner) velger å gi LMWH i terapeutiske doser må man være spesielt oppmerksom på komplikasjoner i form av blødning i spinalkanalen.

Det anbefales å monitorere kreatinin hos pasienter over 75 år som har inneliggende epidural og får terapeutiske doser LMWH.

EDA-kateter fjernes fortrinnsvis på dagtid, evt på ettermiddag men senest kl 20 grunnet dårligere beredskap for å kunne ivareta komplikasjoner som f ex EDA hematom. Unntak: epiduraler til ukompliserte sectio og fødende.

ASA + Plavix (Klopidogrel) /Brilique (Tikagrelor):

Pasientene som står på «Dobbel Platehemmer» pga koronare-/kar-stenter er høyrisiko pasienter. Endring av slik behandling skal alltid gjøres i samråd med anestesilege/kardiolog og evt karkirurg. Behandling etter innleggelse av koronar stent er den vanligste indikasjon for «Dobbel Plate hemming» og i slike tilfeller ar det vanlig at behandlingen varer i:

• Minst 1 mnd etter innleggelse av rene Metall-stenter

• Vanligvis i 12 måneder etter innleggelse av DES-stent. Ved de nyeste stentene kan behandlingen reduseres helt ned til 3-6 måneder. Likevel ville da disse pasientene ha økt risiko for MACE i opptil 12 måneder. Mao bør man ha god indikasjon for kirurgi/endring av «Dobbel Plate hemming».

ASA behandling skal vanligvis vare livslangt.

Det er nødvendig å seponere Plavix/Brilique i 5 døgn før evt spinal og/eller epidural.

DES: Drug Eluting Stent

MACE: Major Adverse Cardiac Event

Trenger ikke å seponeres før anleggelse av spinal og/eller EDA.

(Plavix (Klopidogrel), Efient (Plasugrel), Brilique (Ticagrelor) og Ticlid (Ticlopidine)

Tid fra siste dose platehemmer gitt til SA/EDA: 5 døgn

Tid fra EDA-fjerning eller operasjon til neste dose platehemmer: 6 timer

Flg pasientgrupper vil kunne seponere platehemmere mtp SA/EDA:

• De som får Plavix pga allergi mot Albyl
• De som får Plavix pga «generell atherosklerose»