Håndtering av antikoagulerte pasienter til kirurgi

21.10.2022Versjon 0.5

Gjelder for 

Pasienter som skal til operativ behandling på KSK, HUS.

De ulike seksjonene ved KSK kan i tillegg ha egne rutiner tilpasset deres behov.

 

Begrepsbruk i dette dokumentet:

  • Bridging = behandlingsdoser LMWH
  • Profylakse = profylaktiske doser LMWH

Perioperativ håndtering av NOAKs: (Pradaxa / Xarelto / Eliquis / Lixiana) 

Generelt

Brigding av NOAK er vanligvis ikke indisert grunnet deres korte halveringstid.

 

Preop nulling av NOAK

Før SA/EDA: 48 timer ved normal nyrefunksjon (minst 3 døgn ved redusert nyrefunksjon)

 

Før kirurgi med ulike blødningsrisiko gjelder generelt:

  • Ved lav blødningsrisiko: Stopp 2-3 x halveringstid.
  • Ved høy blødningsrisiko: Stopp 4-5 x halveringstid, evt kontakt anestesilege.
  • Ved nyresvikt: lengre pause, spesielt ved Pradaxa (Dabigatran)

 

 

Kirurgi med lav blødningsfare:

Normal nyrefunksjon:

24 timer

Moderat nyresvikt:

48 timer

Kirurgi med høy blødningsfare:

Normal nyrefunksjon:

48-72 timer

Moderat nyresvikt:

72 timer, unntatt dabigatran: 96 timer

 

 

Pradaxa

(Dabigatran):

Xarelto (Rivaroxaban):

Eliquis

(Apixaban):

Lixiana (Edoxaban):

Elimination t ½:

12-17 timer

7-11 timer

9-14 timer

10-14 timer

Peak action (t max)

1-3 timer

1-3 timer

1-3 timer

1-2 timer

Tromboseprofylakse 

Tromboseprofylakse, LMWH, gis etter gjeldende retningsregler

 

Hvilke pasienter/inngrep som skal ha tromboseprofylakse bestemmes av operatør.

 

Hvis pasienten ved innleggelse står på NOAK dosert x 2/dg:

  • Start LMWH 12 timer etter siste dose NOAK.

 

Hvis pasienten ved innleggelse står på NOAK x 1/dg:

  • Start LMWH 24 timer etter siste dose NOAK.

Gjeninnsetting av NOAK postoperativt 

  • Etter kirurgi med lav blødningsfare: 24 timer post-op
  • Etter kirurgi med stor blødningsfare: 48-72 timer post op.
  • Gjøres av kirurg.
  • Viktig å tilse at man aldri gir NOAK før effekt av LWMH har gått ut, grunnet rask effekt (kort anslagstid) av NOAK. NOAK skal mao aldri gis før tidligst 12 timer etter siste dose sc LMWH gitt (24 timer etter terapeutiske doser) (dette skiller seg fra praksis ved re-innsetting av Warfarin).

Gjeninnsetting av NOAK etter anleggelse av SA/EDA eller fjerning av EDA 

Vent minst 6 timer

Kirurgi til pasienter med VTE siste 3 mnd 

Elektiv kirugi: Utsette.

 

Øh: Brigding som ved Warfarin

Øh-kirurgi og blødning hos pasienter på NOAK 

Stop NOAK.

 

Pradaxa(dabigatran): gir forlenget APTT og TT.

Antidot mot Pradaxa: Idaruzumab (Praxbind) Ved livstruende eller ukontrollertblødning under operasjon gis IV, 2,5g x 2 ila 5-10min.

Oppbevares i Akuttmottak. Ring 977930, sykepleier-vaktleder i Akuttmottak for utlevering.

 

Behandling ved blødning:

Blodtransfusjon, fersk frosset plasma, evt ved ukontrollert livstruende blødning gis: protrombinkomplekskonsentrat (Octaplex) 50 IE/kg

 

Obs! I takt med at serum-konsentrasjon av Xa-hemmer synker, så stiger trombose-risiko etter Octaplex (gir supranormale nivå av faktor II, VII og IX).

Perioperativ håndtering av Warfarin 

Generelt: Stoppe 3 dager før elektiv kirurgi

 

Lav blødningsrisiko prosedyrer (ex tannekstraksjon, små hudinngrep, katarakt): kontinuere Warfarin kan vurderes. (det er mulig at det å kontinuere Warfarin faktisk fører til mindre blødningsrisiko enn brigding samt mindre kostnad)

 

Brigding på Warfarin:

Mål: minimere risiko for arteriell tromboemboli hos pasienter med;

Mekaniske hjerteklaffer eller atrieflimmer

Residiverende VTE hos pas med tidligere VTE

 

Høy risiko for tromboembolier:

Brigding anbefales hos pasienter som står på Marevan pre-op;

 

Non-valvulære AF og

  • CHADS2 score 5-6
  • Tidligere ischemisk slag/TIA(siste 3 mnd), embolisk hendelse, intracardial trombe.
  • Reumatisk hjerteklaffsykdom

 

VTE:

  • Nylig VTE (< 3mnd)
  • Høy risiko for trombofili*

 

Mekaniske hjerteklaffer:

  • Enhver mekanisk Mitral-klaff
  • 2 eller flere mekaniske klaffer
  • Non-bileaflet aortaklaff
  • Ball-type aorta-klaff
  • Andre typer aortaklaff med tilleggs-risikofaktorer

 

*Mangel på antithrombin, Protein C eller S, antifosopholipidsyndrom, homozygote eller dobbel-heterozygot faktor V Leiden og prothrombinvaraiant.

 

Risikofaktorer; CHADS2-score:

C

Stuvningshjertesvikt / Venstre ventrikkel dysfunksjon

1

H

Hypertensjon

1

A

Alder >= 75 år

1

D

Diabetes Mellitus

1

S

Stroke/ TIA/Perifer emboli

2

Max score: 6

 

Operatør kan gjerne kontakte anestesilege eller kardiolog når “brigding” er aktuelt.

Akseptable nivå INR og TPK før SA/EDA (SSAI 2015) 

Type regional:

Potensiell

benefit

av

neuraksial

blokade:

Single shot

SA

Single shot

SA

Single shot

SA

EDA og kombinert EDA/SA

EDA og kombinert EDA/SA

EDA og kombinert EDA/SA

Indikasjon for regional:

Bedre komfort

Lavere morbiditet

Lavere mortalitet

Bedre komfort

Lavere morbiditet

Lavere mortalitet

TPK

>100

>50

>30

>100

>80

>50

INR

< =1,4

< 1,8

< 2,2

< =1,2

< 1,6

< 1,8

Gjeninnsetting av terapeutiske doser Fragmin postoperativt (dvs pasienter på Warfarin som får brigding) 

Inngrep med lav blødningsfare

  • Terapeutisk dose LMWH kan gjeninnsettes 24 timer postoperativt.

 

Inngrep med høy blødningsfare

  • Terapeutisk dose LMWH kan gjeninnsettes 48-72 timer postoperativt.

LMWH og regionalanestesi 

Gjelder for pasienter med normal nyrefunksjon:

  • Tid fra < =5000 U dalteparin (eller < = 40mg enoxaparin) /døgn til SA/EDA: 10 timer
  • Tid fra > 5000 IE dalteparin (eller > 40mg enoxaparin) / døgn til SA/EDA: 24 timer
  • Tid fra anlagt SA/EDA til neste dose profylaktisk Fragmin: 4 timer
  • Tid fra fjerning av EDA til neste dose profylaktisk/behandlingsdose Fragmin: 4 timer.

 

Intervallene forlenges ved svært redusert nyrefunksjon (GFR < 30ml/min).

 

Ex: 5000IE Fragmin gitt kl 21 ---- Fjerne EDA kl 07 ----- Ny dose LMWH kl 11.

 

Inneliggende EDA-kateter som ikke manipuleres: kan få profylaktisk Fragmin dosert x1 /døgn men ikke andre antikoagulantia i tillegg og heller ikke terapeutiske doser Fragmin.

 

Pasienter med inneliggende epidural bør som en hovedregel ikke få terapeutiske doser LMWH men hvis man av medisinske grunner (ex cancer med svært høy fare for tromboemboliske komplikasjoner) velger å gi LMWH i terapeutiske doser må man være spesielt oppmerksom på komplikasjoner i form av blødning i spinalkanalen.

 

Det anbefales å monitorere kreatinin hos pasienter over 75 år som har inneliggende epidural og får terapeutiske doser LMWH.

 

EDA-kateter fjernes fortrinnsvis på dagtid, evt på ettermiddag men senest kl 20 grunnet dårligere beredskap for å kunne ivareta komplikasjoner som f ex EDA hematom. Unntak: epiduraler til ukompliserte sectio og fødende.

Perioperativ håndtering av dobbel platehemming og koronar stent 

ASA + Plavix (Klopidogrel) /Brilique (Tikagrelor):

Pasientene som står på «Dobbel Platehemmer» pga koronare-/kar-stenter er høyrisiko pasienter. Endring av slik behandling skal alltid gjøres i samråd med anestesilege/kardiolog og evt karkirurg. Behandling etter innleggelse av koronar stent er den vanligste indikasjon for «Dobbel Plate hemming» og i slike tilfeller ar det vanlig at behandlingen varer i:

  • Minst 1 mnd etter innleggelse av rene Metall-stenter
  • Vanligvis i 12 måneder etter innleggelse av DES-stent. Ved de nyeste stentene kan behandlingen reduseres helt ned til 3-6 måneder. Likevel ville da disse pasientene ha økt risiko for MACE i opptil 12 måneder. Mao bør man ha god indikasjon for kirurgi/endring av «Dobbel Plate hemming».

 

ASA behandling skal vanligvis vare livslangt.

Det er nødvendig å seponere Plavix/Brilique i 5 døgn før evt spinal og/eller epidural.

 

DES: Drug Eluting Stent

MACE: Major Adverse Cardiac Event

Perioperativ håndtering av pasienter som står på både Persantin (Dipyridamol) og ASA 

Trenger ikke å seponeres før anleggelse av spinal og/eller EDA.

Egenskaper ved vanlige antikoagulatia 

Medikament:

Target:

Tid til peak effekt:

Plasma half life:

Nyre eliminasjon

Monitorering:

Behandling:

Antihemostatisk effekt:

Heparin:

II og Xa

< 30min

1-2 timer

+

APTT

Protamine

Moderat/alvorlig

LMWH sc:

II og Xa

3-4 timer

4-7 timer

+++

Anti Xa aktivitet

(Protamine)

Moderat/alvorlig

Fondaparinux, (Arixtra)

Xa og at

2-3 timer

17-20 timer

+++

Anti Xa aktivitet

-

Moderat/alvorlig

Platehemmere og regionalanestesi 

(Plavix (Klopidogrel), Efient (Plasugrel), Brilique (Ticagrelor) og Ticlid (Ticlopidine)

 

Tid fra siste dose platehemmer gitt til SA/EDA: 5 døgn

 

Tid fra EDA-fjerning eller operasjon til neste dose platehemmer: 6 timer

 

Flg pasientgrupper vil kunne seponere platehemmere mtp SA/EDA:

  • De som får Plavix pga allergi mot Albyl
  • De som får Plavix pga «generell atherosklerose»

Egenskaper ved vanlige platehemmere 

Medikament:

Tid til peak effekt:

Plasma halveringstid:

Nyre eliminasjon:

Behandling:

Antihaemostatisk effekt:

ASA

1 time

30 min

+

Desmopressin, Traneksamsyre

Mild

NSAIDs

Varierer

 

+

Desmopressin, Traneksamsyre

Mild

Plavix (Klopidogrel)

3-7 dager

1 – 2 timer

++

Trombocytter

Desmopressin, Traneksamsyre

Moderat

Efient (Plasugrel)

30 min

2 timer

0

Trombocytter Traneksamsyre

 

Brilique Ticagrelor)

2,5 timer

7-9 timer

+

Trombocytter Traneksamsyre

 

Referanser 

  1. Regional anesthesia in the patient receiving antithrombotic or thrombolytic therapy. American society of regional anesthesia and pain medicine evidence-based guidelines (Fourth edition). RAPM April 2018 TT Horlocker et al
  2. Tran H et al. New oral anticoagulants: a practical guide on repscription, laboratory testing and peri-procedural/bleeding management. Australasian Society of Trombosis an heamostasis Intern Med 2014
  3. Neuraxial blocks in patients with disturbed haemostasis: practice advisory from Scandinavian Society of Anaesthesiology and intensive care medicine (SSAI) taskforce, Breivik et al, 2015
  4. Perioperativ reguøering af antitrombotisk behandling. Retningslinje 2016, Dansk selskab for trombose og hæmostase.
  5. Regional Anaesthesia and patients with abnormalities of coagulation. The Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland November 2013
  6. Interventional Spine and Pain procedures in patients on antiplatelets and anticoalgulant medications (Second edition). Guidelines from the American Society of Regional Anaesthesia and Pain medicine, the European Society of Regional Anaesthesia and Pain Therapy…….. 2018
  7. Informasjon om warfarin og de direkte virkende perorale antikoagulasjonsmidlene dabigatran, rivaroksaban og apixaban. Nasjonal rådgivende spesialistgruppe innen antikoagulasjon. April 2015
  8. Perioperative medicine short course, Melbourne, «Thromboprophylaxis», Mandy Davis
  9. Antidotbehandling ved bruk av direktevirkende antikoagulasjonsmidler, Tidsskriftet feb 2018. Rutherford et al
  10. “Anticoagulants and antiplatelet agents”, David Daly, Perioperative Medicine, Joel Symons, Paul Myles, Rishi Mehra and Christine Ball. Wiley Blackwell 2015
  11. Retningslinjer for antitrombotisk behandling og profylakse (2013, under oppdatering). Per Olav Vandvik, Norsk Selskap for Trombose og Hemostase
  12. Guidelines; Regional anaesthesia and antithrombotic agents: recommendations of the European Society of Anaesthesiology W Gogarten, E Vandermeulen, HV Aken, S Kozek, JV Llau and CM Samama. European Journal of Anaesthesiology 2010
  13. https://relis.no/sporsmal_og_svar/3-9109?source=relisdb