Infeksjoner: forebygging og behandling

Nosokomiale infeksjoner er blant de viktigste og potensielt alvorligste komplikasjoner ved omfattende brannskader.

Brannsår, særlig hvis det fortsatt gjenstår nekrotisk vev, kan være et godt «medium» for bakterievekst og også for en overgang av bakterier til blodbanen. Både tapet av hudens barrierefunksjon, en hypermetabol/ hyperkatabol tilstand og redusert celle-mediert immunitet har vært antatt å kunne disponere for infeksjoner.

Generelle tiltak:

• Renhold av sårflater, sølvholdige bandasjer, antibiotisk virkende lokalbehandling.
• Tidlig eksisjon av områder med dyp skade (1.-3. døgn) og transplantasjon antas å minske risikoen for sårinfeksjoner.
• Adekvat hygiene ved sårstell og ved invasive prosedyrer.
• Opprettholdelse av mage-tarmfunksjonen: start næring peroralt (eller via sonde) tidlig (helst innen få timer etter skaden).
• Steril håndtering av inneliggende sentrale venekatetere og relativt hyppig skifte av slike, særlig hvis det samtidig foreligger infeksjonsmistanke.

Kontrollerte studier om profylaktisk bruk av antibiotika hos brannskadede er få og ganske små. En systematisk review (2017) er generelt nokså negativ og oppsummerer:

• Profylaktisk antibiotika er ikke effektivt for å forebygge toksisk sjokk syndrom eller sårinfeksjon, men kunne være positiv hos pasienter med alvorlig brannskade og behov for respiratorbehandling
• Perioperativ antibiotikaprofylakse ved fjerning av devitalisert vev er hos de fleste pasienter ikke nyttig (men det finnes lite data for store brannskader).
• Ved delhudstransplantasjon kan antibiotikaprofylakse hos utvalgte pasienter være effektiv for å forhindre infeksjon.

Infeksjonsdiagnostikk og -behandling er komplisert hos brannskadepasienter.

Diagnosen brannskaderelatert infeksjon er ofte vanskelig. Tolkningen av hvilket underliggende agens som forårsaker en infeksjonsepisode er ofte subjektiv. Hensikten med antibiotikabehandling er dels å kontrollere systemisk bakteriell infeksjon og dels å skape optimale forhold for sårtilheling der det kliniske forløpet tyder på at lokal infeksjon i såret påvirker den kirurgiske behandlingen negativt.

Det bør være en viss terskel for å starte systemisk antibiotika-behandling. Før antibiotika innsettes skal man ha gjennomført en grundig klinisk jakt på mulige infeksjonsfokus, og sikret seg relevante prøver fra blod, luftveier, mistenkelige sårpartier og/eller urin. Mulighetene for kateterrelatert infeksjon, akalkuløs cholecystitt og sinusitt må ikke glemmes. Glem heller ikke mulighet for systemisk soppinfeksjon. 

Har man en begrunnet mistanke om infeksjon, i alle fall når pasientens vitale funksjoner er ustabile, startes det intravenøs antibiotika, gjerne bredspektret inntil det foreligger sikre mikrobiologiske svar med resistens. Hos «problempasienter» er en nær dialog med en engasjert infeksjonsmedisiner viktig.

Fortsatt vekst i blodkulturer av bakterier som in vitro er følsomme for anvendte antibakterielle midler har vært sett hos pasienter med trombemasser i bekkenvenene.

Ved mistanke om kateter-relatert infeksjon, og sørlig ved terapisvikt på en bred antibiotika-behandling, bør intravasale katetre byttes og distale 5 cm klippes av sterilt og sendes til bakteriologisk undersøkelse. 

Ved mer utbredte brannskader følges LPK, CRP og TPK daglig.

LPK (leukocytt-tall) på >12 eller <4 ·10⁹ /L kan indikere infeksjon - likeså økt antall unge granulocytter ved differensialtelling. Ved mer utbredte brannskader sees likevel «normalt» ofte i løpet av de første 2-3 døgn et tydelig fall i LPK til <4 ·10⁹/L, uten at dette nødvendigvis er relatert til en alvorlig infeksjonstilstand.

Et raskt fall i trombocytt-tall (TPK) er beskrevet som tidlig funn ved sepsis, men de første 2-3 døgn etter utbredte brannskader sees ofte et «benignt», mer forbigående fall i TPK til 100·10⁹ /L, eller noe lavere.

CRP vil pga skaden i seg selv stige til verdier rundt 100-150 mg/L noen dager ut i forløpet. En brå og tydelig stigning utover dette kan styrke en infeksjonsmistanke.

Procalcitonin (PCT) vil øke raskt og betydelig ved sepsis og annen alvorlig bakteriell infeksjon. Vanligvis vil PCT-verdier over 2 µg/L øke sannsynligheten for sepsis. Hos brannskadde virker det imidlertid som om klart forhøyete PCT-verdier (5-8 µg/L) sees nokså hyppig uten at pasienten ellers oppfattes som septisk preget.

Ved invasiv infeksjon og sepsis kan det ses laktatstigning.

Teknikk, tolkning og feilkilder

Prøver fra sår tas etter vasking av sårflatene. Oppvekst av mikrober er ikke ensbetydende med at det foreligger infeksjon. Spesielt gjelder det i prøver fra sårflater og fra trakealsekret. Uten at det samtidig er klare kliniske tegn på infeksjon vil det ofte dreie seg om en kolonisering. Funn av blandingsflora styrker det siste.

Rekvisisjoner bør alltid påføres hva som er indikasjonen for prøvetakingen. Screeningprøver må skilles fra prøver tatt på indikasjon.

For nye pasienter tas det ved innkomst etter rengjøring av sårflater en eller flere screening-prøver. Remisse merkes «Ny brannskadepasient»; prøvematerialet vil da bli screenet på VRE, MRSA og ESBL, i tillegg til undersøkelse på vanlige patogener. Rectalpensel tatt ved innkomst vil bli undersøkt på VRE og ESBL.

Steril børste gir bedret treffsikkerhet når det gjelder nedre luftveier og lunger. Børsten ligger beskyttet inne i et kateter. Dette føres blindt ned i bronkialtreet. Børsten skyves da fram, og trekkes tilbake i kateteret før det trekkes ut igjen. Selve børsten klippes av i et eget medium (medium lagres før bruk i kjøleskap).

Selv ved korrekt prøvetakingsteknikk kan blodkulturer og steril børsteprøve fra luftveiene allikevel være forurenset.

Direkte mikroskopi gjort på et godt prøvemateriale vil kunne gi tentativt svar på mikrobetype inntil 1 døgn tidligere enn dyrkning. Penselprøver kan ikke mikroskoperes. Mikroskopi av sårsekret er bortkastet på grunn av kolonisering av forskjellige mikrober. Det kan være aktuelt med ØH-mikroskopi ved alvorlige bløtvevsinfeksjoner der man får tatt en skikkelig prøve, helst biopsi, men aspirat av puss/væske kan også brukes. Calling-nummer på rekvisisjonen er ment for å kunne formidle svaret kjapt tilbake. Utenom tilstedetid for lege på Mikrobiologisk avdeling, må mikroskopi eventuelt vurderes i samråd med infeksjonsmedisiner på vakt.

Det bør være en viss terskel for å starte systemisk antibiotika-behandling. Før antibiotika innsettes skal man ha gjennomført en grundig klinisk jakt på mulige infeksjonsfokus, og sikret seg relevante prøver fra blod, luftveier, mistenkelige sårpartier og/eller urin. Mulighet for akalkuløs cholecystitt og sinusitt må ikke glemmes. Har man en begrunnet mistanke om infeksjon, i alle fall når pasientens vitale funksjoner er ustabile, startes det intravenøs antibiotika, gjerne bredspektret inntil det foreligger sikre mikrobiologiske svar med resistens. Ofte vil man ift. empiriske valg av antibiotika rådføre seg med en infeksjonsmedisiner.

Hvis pasient med brannskade oppfattes som infeksiøs innenfor de første 7-10 dager etter skaden, og med behov for systemisk antibiotikabehandling, og sårområdene oppfattes som mer sannsynlig fokus, er det sentralt å sikre god dekning primært mot Staph.aureus og mot streptokokker:

1. I utgangspunktet foretrekkes da Kloksacillin 1 gram x 4 i.v., med behandlingsvarighet 7 dager. Høy dosering 2 gram x 4 i.v. til alvorlige infeksjoner. Ved tilfredsstillende effekt, vurderes etter hvert bytte til Dikloksacillin 0,5 gram x 6 p.o. (gitt helst minst 1 time før eller 2 timer etter mat). 
2. Hvis dyrkningssvar etter hvert viser at streptokokker (funnet følsomme for penicillin) dominerer, kan en vurdere å smalne inn til Penicillin G 1,2 gram x 4 i.v.
3. Ved penicillinallergi gis i stedet Klindamycin 600 mg x 3 i.v.
4. Ved alvorlig sepsis vurderes som tillegg til Kloksacillin også å gi en første dose gentamicin 5-7 mg/kg i.v., hvis GFR > 30. Indikasjon for, videre dosering av og videre doseringsintervall for aminoglykosid revurderes innen 24 timer etter behandlingsstart.
5. Hos medtatte pasienter med mistanke om sår som utgangspunkt for infeksjon er det i tillegg til å starte systemisk antibiotika essensielt raskt å inspisere sårområdene for å avklare om det er områder med gjenværende dyp skade/nekroser som raskt må fjernes. Det kan også være indikasjon for å gjøre slik kirurgisk revisjon på vakttid. Ofte vil den mest effektive løsning være å melde pasienten til operasjon,  og så på SOP både å avdekke og undersøke sår og også i samme seanse gjennomføre videre nødvendig nedskjæring.

Senere enn 10-14 dager etter brannskaden er fortsatt Staph.aureus og streptokokker aktuelle ved infeksjon utgående fra sårområdene, men da isoleres noe hyppigere også ulike andre bakterier. Ved mistanke om Pseudomonas foretrekkes tobramycin fremfor gentamicin.

Hos «problempasienter» er en nær dialog med infeksjonsmedisiner viktig.

Ved terapisvikt på en bred antibiotika-behandling bør om mulig intravasale katetre byttes og distale 5 cm klipeps av sterilt og sendes til bakteriologisk undersøkelse.

Fortsatt vekst i blodkulturer av bakterier som in vitro er følsomme for anvendte antibakterielle midler har vært sett hos pasienter med trombemasser i bekkenvenene.

Hvis infeksjon ikke kan verifiseres, bør antibiotika vurderes seponert etter kort tid (2-3 døgn). Langvarig antibiotikabruk uten sikker behandlingsindikasjon må unngås pga stor fare for resistensutvikling. Langvarig antibakteriell behandling disponerer for systemisk soppinfeksjon.

Anbefalinger for antibiotikabruk i sykehus er ellers omtalt i Nasjonal faglig retningslinje for bruk av antibiotika i sykehus., som for tiden er under revisjon.

TSS er en sjelden, men livstruende komplikasjon til en bakteriell infeksjon. TSS kan utvikles tidlig etter brannskader og ved skader av alle størrelser. TSS medieres av eksotoksiner fra Staphylococcus aureus eller Streptococcus pyogenes. TSS kan opptre i alle aldersgrupper, men er på grunn av umoden immunitet mer vanlig hos småbarn.

Candida utgjør en del av normalfloraen på fuktige områder på kroppen og kolonisering uten infeksjon kan forekomme på et eller flere steder som sår, luftveier, urin og feces.

Behandlingsindikasjon foreligger ved vekst av gjærsopp:

• I blodkultur
• I normalt sterile væsker (liquor, ledd- eller plevravæske)
• I prøve tatt sterilt fra en ikke-drenert abscess
• I biopsi fra et sterilt område

Behandlingsindikasjon foreligger dessuten vanligvis ved vekst av gjærsopp:

• På SVK-spiss
• I peritonealvæske fra pasient med peritonitt
• Noen ganger ved antibiotika-refraktær feber hos koloniserte pasienter med multiple risikofaktorer. Diskuter med infeksjonsmedisiner !

Kilde: seksjonsoverlege Christoffer Lindemann, Avd. for mikrobiologi og immunologi