Astma i svangerskapet

• Vi anbefaler å etterstrebe best mulig kontroll av astma før og under svangerskapet.
• Vi anbefaler å beholde samme astmamedikasjon i svangerskapet som ble brukt før graviditet.
• Vi anbefaler røykeslutt ved graviditet da røyking kan føre til forverring av astma i svangerskap og høyere risiko for komplikasjoner.
• Vi anbefaler å bruke astmamedisiner under amming.
• Vi anbefaler henvisning til lungespesialist ved alvorlig, ukontrollert astma i svangerskapet.

Astma er en kronisk inflammasjonstilstand i luftveiene som kan utløses av allergener, luftveisinfeksjoner, fysisk anstrengelse, kulde og luftforurensning, dersom individuell predisposisjon. Astma er forbundet med systemisk inflammasjon. Typiske astma symptomer er gjentatte episoder med hoste, tetthet i brystet, tung eller kort pust (dyspné), og hvesende pusting særlig om natten eller tidlig om morgenen, som varierer over tid og intensitet, sammen med variabel begrensning av luftstrømmen1.

En viss grad av kortpusthet er normalt i svangerskapet, og kan være vanskelig å skille fra dyspné relatert til astma2.

Astma klassifiseres som mild, moderat og alvorlig.

• Mild astma er vel regulert astma uten medikamenter eller med lav dose vedlikeholdsmedikasjon (GINA trinn 1-2).
• Moderat astma er fortsatt velregulert med økt medikasjonsbehov (GINA trinn 3).
• Alvorlig astma kjennetegnes av dårligere symptomkontroll og/eller hyppige forverringer med behov for perorale steroider eller innleggelser (GINA trinn 4-5).

Dersom astma er ukontrollert tross optimalisert behandling (GINA trinn 5), betegnes det som alvorlig ukontrollert astma3.

Astma er en av de vanligste kroniske sykdommer hos gravide og i befolkningen generelt453. Kvinner har høyere risiko for astma enn menn i fertil alder6. Relevant komorbiditet er fedme, rinitt, kronisk sinusitt, refluks (GERD), søvnapné-syndrom og depresjon3. Astmarisiko er forbundet med metabolske og hormonelle faktorer. Astmarisiko øker med økende BMI7. Hos kvinner er tidlig menarke og PCOS forbundet med høyere risiko for astma, respiratoriske symptomer og lavere lungefunksjon8910. Astma er relatert til subfertilitet11. Graviditet kan påvirke astma ulikt: noen blir bedre, noen er uendret, andre blir verre12. Stor vektøkning i svangerskapet og/eller vektøkning > 5 kg i første trimester øker risiko for astma-forverring i graviditet13. Astmadiagnose og forverring av astma er forbundet med økt risiko for komplikasjoner i svangerskapet: svangerskapsdiabetes, preeklampsi, SGA, IUGR, preterm fødsel, placentaløsning, placenta praevia, og økt keisersnittfrekvens1415161718.

Velregulert astma minsker risiko for komplikasjoner1619.

Ved graviditetsønske bør astmabehandling optimaliseres. Det er viktig å fortsette med astma-medikasjon i svangerskapet for å minske risiko for anfall og komplikasjoner. Astmamedisiner har generelt veldig lav risiko for bivirkninger og misdannelser i svangerskapet. Dårlig kontrollert astma utgjør større risiko for fosteret enn astmamedikamenter203. Astma i svangerskapet følges i første omgang av allmennpraktiker.

Ved vanskelig kontrollerbar astma, anbefales henvisning til lungespesialist. Fødsel forverrer som regel ikke astma, annet enn ved særlig alvorlig astma. Astma er som regel ikke indikasjon for hverken induksjon eller operativ forløsning, men vurderes individuelt ved alvorlig ukontrollert astma.

Astma behandles i svangerskapet på samme måte som hos ikke-gravide, både med tanke på vedlikeholdsbehandling og behandling ved forverrelser221.

For astma vedlikehold er første valg korttidsvirkende beta2-agonister og inhalasjonssteroider (GINA trinn 1 til 5).

• Beta2-agonister og inhalasjonssteroider har vært brukt i graviditet i mange år uten kjente skadelige effekter på fosteret. Det er mest erfaring med korttidsvirkende beta2-agonister (salbutamol, terbutalin). Disse kan brukes som normalt under graviditet, og er førstevalg.
• Langtidsvirkende beta2-agonist kan brukes i svangerskapet, vanligvis sammen med inhalasjonssteroid23, og startes vanligvis ikke i svangerskapet2.
  Det er mer begrenset erfaring med langtidsvirkende beta-2-agonister (salmeterol, formoterol) i svangerskapet, men det er ikke rapportert misdannelser22. Beta2-agonister generelt har en kjent tokolytisk effekt i høye doser, spesielt har terbutalin og ritodrin i.m. eller s.c. vært brukt ved truende prematur fødsel.
• Inhalasjonssteroider reduserer risiko for astmaforverringer under svangerskapet, og dersom inhalasjonssteroid seponeres øker risiko for astmaforverringer signifikant323. Det er heller ikke anbefalt å trappe ned inhalasjonssteroidbruk under svangerskapet3.
• Perorale kortikosteroider (prednison og prednisolon) kan være nødvendige ved alvorlig astma, i lavest mulig dose (GINA trinn 5)23. Systemisk behandling med glukokortikosteroider gir en liten men statistisk signifikant økt risiko for leppespalte med eller uten ganespalte etter eksponering i første trimester, og enkelte studier har indikert redusert intrauterin vekst22.
• Leukotrienreseptorantagonist (montelukast) (GINA trinn 2 til 5), inhalert natrium kromoglykat, peroralt teofyllin (GINA trinn 3 til 5), tiotropium (GINA trinn 4 og 5) kan brukes i svangerskapet25, men erfaring angående eventuelle skadelige effekter av disse medikamentene er begrenset. Teofyllin kan forårsake foster takykardi2. Generelt anbefales andre medikamenter dersom mulig.
• Monoklonale antistoffer (omalizumab, mepolizumab, reslizumab, benralizumab, dupilumab, tezepelumab) har ikke vist skadelige effekter i svangerskapet ved dyrestudier. Disse krysser placentabarrieren. Mulige skadelige effekter på fosteret for de fleste av disse antistoffene er ikke kjent og erfaring hos gravide er begrenset. Blant 250 kvinner behandlet med omalizumab i svangerskapet, ble det ikke funnet økt risiko for fosterskader i svangerskapet sammenlignet med ikke eksponerte i en registerstudie24. Rådende anbefaling er å begrense bruk i svangerskap til kun å behandle dersom strengt nødvendig og når nytte oppveier for risiko2526.

For astma anfall/forverring er førstevalg ved lett eller moderat anfall start eller økning av korttidsvirkende beta2-agonister, sammen med økning av inhalasjonssteroid på samme måte som hos ikke gravide2.

Alvorlig astmaanfall behandles med systemiske steroider, korttidsvirkende beta2-agonister og oksygen for å unngå hypoksi hos foster. Gravide med astma som krever innleggelse legges fortrinnsvis inn på lungeavdeling, med mindre svangerskapskomplikasjoner er framtredende. Obstetrisk tilsyn for vurdering av fostertrivsel vil da være indisert2.

I sjeldne tilfeller av alvorlig ukontrollert astma kan planlagt forløsning være indisert hovedsakelig på maternell indikasjon, etter tverrfaglig dialog mellom obstetriker, lungelege og anestesilege2.

Det er viktig at astma er optimalt behandlet før kirurgi, dette vurderes ved preoperativt anestesitilsyn.

Medikamenter som brukes i obstetrikk og som kan ha påvirkning på astma

• Labetalol (Trandate) har en bronkokonstriktorisk virkning, men kan brukes med forsiktighet av gravide astmatikkere2.
• Dinoproston (Minprostin) kan brukes med forsiktighet.
• Carboprost (Prostinfenem) kan brukes under overvåkning.
• Misoprostol (Cytotec), nifedipin, magnesiumsulfat, methylergometrin (Methergin), oxytocin og kan brukes av gravide med astma2.