Pes equinovarus - Klumpfot (PEV) barn

Klumpfot er en alvorlig medfødt fotdefomitet som ved fødsel gjenkjennes med 4 følgende deformiteter: equinus (spissfot), varus av hæl, cavus (hulfot, pga. plantarfleksjon av 1.stråle i forhold til resten av fot som er supinert) og adduksjon av forfot.

Insidens i Norge av barn med idiopatisk klumpfot er 1/800-1/1000. Etiologi er ukjent, men arvelighet spiller en rolle. Hos ca halvparten er begge føttene affisert, og det er dobbelt så mange gutter som jenter med klumpfot. På Haukeland behandler vi ca 10 barn per år. 

De fleste klumpføtter påvises med ultralyd under vanlig ultralydscreening i ca 18. svangerskapsuke. Diagnosen stilles etter fødsel ved inspeksjon og undersøkelse av føttene.

Ved Haukeland Sykehus behandler vi med Ponsetis metode. Behandlingen starter vanligvis i løpet av første uken etter fødselen, og fortsetter deretter med ukentlige gipsinger. Alle gipsinger utføres av barneortoped på Ortopedisk poliklinikk.

Teknikk:

Første gips skal primært korrigere cavus. Første stråle løftes (forfoten supineres) og deretter abduseres foten forsiktig mens en holder mottrykk på laterale talushode. Deretter fortsetter en med ukentlig gipsing. Foten abduseres med mottrykk på laterale talushode. Foten skal aldri proneres. Først når foten er ferdig abdusert (> 45 grader, vanligvis etter 4 eller 5 gipsinger), skal equinusfeilstilling aktivt korrigeres med siste gips. Hvis andre forhold skulle tilsi det (prematuritet, dårlig ernæring, andre sykdommer osv), kan behandlingsstart utsettes i flere uker uten at det har vist seg å virke negativt på sluttresultatet. På Haukeland bruker vi Softcast til å korrigere klumpfot.

Perkutan akillestenotomi:

Før siste gipsing gjøres perkutan akillestenotomi, dersom dorsalfleksjon i ankelen er <15 grader. Dette gjør vi på poliklinikken i lokalbedøvelse. Vi åpner hud ca 1,5 cm, fører en piang rundt senen som løftes frem og kuttes med kniv. Strips i hud, resorberbar hudsutur dersom behov. Deretter legger vi på gips med foten i maksimalt abdusert og dorsalflektert stilling. Den siste gipsen ligger på i tre uker, og da er akillessenen grodd (og forlenget). Den siste gipsen ligger på i tre uker også dersom det ikke gjøres tenotomi. Re-tenotomi og tenotomi av komplekse klumpføtter gjøres vanligvis i narkose.

Ortose:

Deretter starter behandlingen med antiadduksjonsortose. Denne skal barnet ha på 21 timer i døgnet de første 3 månedene (3 pauser av en times varighet hver dag). Deretter skal den brukes når barnet sover, dvs. hele natten og når barnet sover om dagen, til 4 års alder. Vi bruker Mitchell ortose der begge skoene er festet til en skinne med en skulderbreddes avstand mellom skoene. Sko på affisert side plasseres i 60 grader utadrotasjon, mens sko på frisk side plasseres med 40 graders utadrotasjon.  Ved siden av ortosebruk anbefales foreldrene å tøye barnets føtter med tanke på dorsalfleksjon noen få minutter daglig.

Mitchell ortose

Vi har klumpfotpoliklinikk hver onsdag ettermiddag. Etter siste gips tilpasses Mitchell ortose og deretter har vi følgende kontrollopplegg:

Telefonkontroll en uke etter tilpassing av ortose.

Kontroll med oppmøte 1 måned etter tilpassing av ortose.

Deretter kontroll hver 4. måned til 2 års alder.

Deretter kontroll hver 6. måned til 4 års alder. Mitchell ortose seponeres ved 4 års alder.

Deretter kontroll hvert år eller hvert annet år til ca 10-12 års alder.

Residiv:

-Residiv sees hos 10-30 %, bl.a. avhengig om ortose brukes som foreskrevet. Residiv bør behandles så snart som mulig.

-Residivbehandling starter med en ny gipsperiode for å korrigere foten og deretter tilpasse ortose på nytt. Oftest er det nødvendig med gips fra låret og ned i 3 perioder á 2 uker. Gips under kneet kan erstatte høy gips hos gående barn når kun equinus feilstilling gjenstår av residiv. Det er da viktig å gå på/ belaste gips. Vi bruker Softcast med Scotchcast lasker. Dersom det etter gipsing fremdeles er equinus-residiv, må det vurderes å gjøre ny tenotomi, forlengelse av akilless eller bakre capsulotomi og akillesforlengelse.

-Dersom foten er godt korrigert, men drar seg innover ved gange (dynamisk supinasjon/adduksjon), gjør vi forflytning av tibialis anterior senen til laterale cuneiforme.

-Noen få føtter er svært vanskelig å korrigere og/eller residiverer flere ganger. Disse opereres vanligvis med bakre capsulotomi og achillessene forlengelse.

-Radikaloperasjon er ikke nødvendig, men kan være aktuelt ved alvorlig klumpfot sekundært til ryggmargsbrokk eller arthrogryposis. NB: Klumpfot sekundært til andre lidelser behandles på samme måte som idiopatisk klumpfot!

-Residiv er sjelden etter 7 års alder.

Komplex klumpfot:

Ved kompleks klumpfot får foten en ugunstig posisjon tidlig under behandlingen. Fot får vanligvis en avbøyning og fure plantart mellom bakfot og midtfot. Første tå er ofte kort, fot er kort og hæl står høyt. Det kan utvikle seg en fure lateralt og fot får en abduksjonsfeilstilling. Kompleks klumpfot kan være en iatrogen tilstand som skyldes at en eller flere gips er i ferd med å falle av eller ikke sitter riktig, og bidrar til å låse fot i en ugunstig posisjon som beskrevet over. Typisk er at fot utvikler seg normalt til ca 3. gipsing før det oppstår problemer og fot endrer seg til kompleks klumpfot. Det er viktig å identifisere en kompleks klumpfot så tidlig som mulig, da disse skal behandles annerledes: Fot skal ikke abduseres. Fot skal tøyes i dorsalfleksjon (metatarsrekken skal dorsalflekteres), mens den holdes ca i nøytralstilling mtp abduksjon/utadrotasjon. Også ved kompleks klumpfot bruker vi Softcast, men gips forsterkes med en liten Scotchcast laske over kneet og bak ankel/fot. Kne gipses i hyperflektert stilling (ca 120 grader) for at gips ikke skal gli av.

Kompleks klumpfot med høytstående hæl og plantar fure mellom hæl og midtfot. En kan se for seg at gips har sklidd ned og låst fot i plantarflektert stilling.

Prognosen er god. Velkorrigerte føtter som ikke residiverer gir lite eller få problemer senere i livet. Man kan bruke vanlige sko og delta i vanlige fysiske aktiviteter. Vanligvis blir leggmuskulatur noe tynnere på den affiserte siden og foten noe kortere (1-2 skonummer). Avgjørende for prognos er ortosebruk. Ortose må brukes 10-12 timer i døgnet til barnet er 4 år. Det er derfor viktig å informere foreldre om ortose og motivere til bruk. Foreldrene må også informeres om faren for residiv, og at det ved residiv er nødvendig med regipsing. Dersom foreldrene mistenker tilbakefall skal de ha lav terskel for å kontakte avdelingen.