Antikoagulasjon - Pre- og postopr.

Gjelder pasienter til elektiv og akutt ortopedisk kirurgi som bruker antikoagulasjon og blodplatehemmere ut over profylakse som følge av inngrepet.

Indikasjonen for behandling er førende for om og når medikamenter skal seponeres.

ANTIKOAGULASJON

Warfarin (vitamin K antagonist):

• Dersom pasienten er antikoagulert pga. atrieflimmer kan warfarin pauses 3 dager før planlagt kirurgi(1)
• Dersom pasienten er antikoagulert pga. tidligere DVT eller lungeemboli pauses warfarin 3 dager før planlagt kirurgi dersom pasienten er oppegående. Gi lavmolekylært Heparin dersom pasienten er immobilisert eller ved ferskt emboli (< 3mnd siden erkjent)
• Hvis pasienten er antikoagulert pga. innsatt mekanisk hjerteventil, skal Marevan aldri pauses uten daglig INR-kontroll for å sikre at INR aldri kommer under laveste godtatte INR nivå. INR nivå avhenger av hvor den mekaniske klaffen sitter og disse pasientene skal som hovedregel ha lavmolekylært heparin (for eksempel Fragmin) som bro til kirurgi. Denne dosen er høyere enn dosen ved DVT-profylakse, konferer med kardiolog eller hematolog for dosering.

DOAK/NOAK (Direkte Orale Antikoagulasjonsmidler)

Pauses når DOAK/NOAK brukes som profylakse til pasienter med atrieflimmer og dyp venetrombose:

• Dabigatran – direkte thrombin inhibitor (renal eliminasjon 80 %)
  • Pauses 2 døgn før kirurgi hvis GFR > 30 ml/min (lavere GFR vurder 3 døgn)
• Rivaroxaban – faktor Xa inhibitor (renal eliminasjon 33 %, halveringstid 5-9 t)
  • Pauses 2 døgn før kirurgi
• Apixaban – faktor Xa inhibitor (renal eliminasjon 25 %, 8-15 t)
  • Pauses 2 døgn før kirurgi
• Edoxaban – faktor Xa inhibitor (renal eliminasjon 50 %, halveringstid 10-14 t)
  • Pauses 2 døgn før kirurgi

Blir medikamentet brukt ved tilstander med høyere tromboserisiko skal medikamentet ikke pauses uten å konferere med kardiolog eller hematolog. Eksempler på tilstander med høyrere risiko kan være:

• Primærprofylakse til for eksempel mekaniske hjerteventiler
• Kjent betydelig tromboserisiko (for eksempel flere tromboemboliske hendelser eller emboli under pågående antikoagulasjon)
• Pasienter som nylig har gjennomgått emboliepisode (< 3mnd)

BLODPLATEHEMMERE

Albyl-E:

Albyl-E bør ikke pauses dersom pasienten får dette pga. innsatt stent i koronarkar. Skal pasienten igjennom kirurgi med høy risiko for komplikasjoner under pågående ASA behandling bør kirurgi utsettes om stenten er fersk. 6 måneder for ikke-medikamentgivende stent og 12 måneder for medikamentgivende. Pause 5 dager.

Albyl-E kan pauses i 5 dager før planlagt kirurgi dersom gitt som primærprofylakse, for eksempel hos pasienter som er satt på platehemmende behandling pga. generell komorbiditet som høy BMI, metabolsk syndrom, hypertensjon, DM, hjertesykdom i familien og perifer karsykdom.

Clopidogrel, ticagrelor, prasugrel, tiklodipin

Disse medikamentene bør ikke seponeres før man har diskutert dette med kardiolog (evt nevrolog hvis oppstart klopidogrel er pga hjerneinfarkt). Generelt sett anbefales det å utsette elektiv kirurgi til man trygt kan gå over til Albyl-E i monoterapi. Vanligvis 6 uker etter innsatt metallstent og 6-12 måneder etter innsatt medikamentgivende stent. Er det gått over 1 år siden kardiovaskulær hendelse kan man stort sett trygt pause disse platehemmerne før kirurgi, men pausing gjøres kun i samråd med kardiolog.

For å operere uten påvirkning av platehemmere må disse pauses i 5-7 dager.

• Clopidogrel: 5 døgn
• Tikagrelor: 5 døgn
• Ticlid: 5 døgn
• Prasugrel: 7 døgn

ANTIKOAGULASJON

Warfarin:

Reversering – konakion (for eksempel 2,5 mg) vil reversere effekten i løpet av timer. Ved behov umiddelbar reversering brukes protrombinkomplex (Confidex) 30-50 E/kg for umiddelbar reversering.

Pauses ved behandlingsindikasjon AF, venøse tromber og TIA. I de fleste tilfeller aktuelt med bro-behandling med lavmolekylært heparin. Må ikke pauses om behandlingsindikasjonen er mekaniske hjerteventiler eller uttalt systemisk embolisme. Konferer kardiolog eller hematolog for videre behandling:

INR måling

Bro med lavmolekylært heparin

DOAK/NOAK:

Reverseringsmidler under utvikling (for eksempel andexanet-α). Protrombinkomplex (Confidex) 30-50 E/kg kan gis ved blødning. Pradaxa reverseres med praxbind.

Det vil redusere blødningsrisiko å vente 2 døgn før kirurgi etter inntak av NOAK/DOAK som ved elektiv kirurgi. Om kirurgi haster (for eksempel hoftebrudd) kan pasienten vurderes for operasjon når det har gått 2 halvtider siden siste dose (ca 24 timer), eller tidligere på vital indikasjon.

BLODPLATEHEMMERE:

Kan delvis reverseres med octostim.

Det er lite hensiktsmessig å seponere platehemmere dagen før kirurgi eller i noen få dager. Effekten på blødningsrisiko er liten og risiko for uønskede tromboemboliske hendelser øker. Hvis man tenker seg at pasienten fortsatt kan være blødningstruet 5 dager etter primærkirurgi kan man vurdere pausing av platehemmer. Blødningsrisiko må veies mot risiko for tromboemboliske og kardiovaskulære hendelser i fravær av blodplatehemmende behandling.

Elektiv og ø.-hjelpskirurgi vurderes likt:

ANTIKOAGULASJON

Warfarin:

1-3 dager postoperativt avhengig av om det er et stort eller lite kirurgisk inngrep, kirurgisk hemostase, og grad av immobilisering. Se over for bro med lavmolekylært heparin. Ved enkelte vil selv fulldose lavmolekylært heparin ikke gi samme beskyttelse som warfarin.

DOAK/NOAK (Direktevirkende Orale antikoagulasjonsmidler)

Oppstart anbefales 1-3 postoperative døgn som for warfarin.

BLODPLATEHEMMERE

Albyl-E

Oppstart anbefales 1-3 postoperative døgn som for warfarin.

Nyere blodplatehemmere: Clopidogrel, ticagrelor, prasugrel, tiklodipin:

Oppstart anbefales 1-3 postoperative døgn som for warfarin.

ANTIKOAGULASJON

Warfarinbehandlig:

INR < 1,8 ved innleggelse av kateter og seponering

Lavmolekylært heparin:

Ved døgndoser > 5000 E bør det gå 12 timer siden sist administrerte dose før kateter seponeres

DOAK/NOAK:

2 døgn pause før innleggelse av epiduralkateter. 3 døgn ved betydelig redusert nyrefunksjon. Pasienter skal ikke være under behandling med DOAK/NOAK når de har epiduralkateter inneliggende. Smertebehandlingen forskyver dermed i praksis nødvendig antikoagulasjonsbehandling. Viktig at det daglig tas stilling til EDK seponering. Bro med lavmolekylært heparin (Fragmin) er aktuelt i de fleste tilfeller. Lavmolekylært heparin er en god erstatter hvis indikasjon for behandling med DOAK/NOAK er tromboembolisme, men usikker erstatter hvis indikasjonen er atrieflimmer eller flutter(3). Vurder å konferer med kardiolog eller hematolog hvis primærbehandling må pauses mer enn 2-3 døgn postoperativt.

BLODPLATEHEMMERE

Albyl-E

Kan få EDA

Clopidogrel, tikagrelor, ticlidopin, prasugrel

Epidural kontraindisert under pågående behandling med disse platehemmerne