Spinalpunksjon

Denne beskrivelsen gjelder primært ved mistanke om infeksjon i sentralnervesystemet (meningitt, encefalitt, hjerneabscess).

Ved mistanke om akutt bakteriell meningitt er det sjelden nødvendig med CT før spinalpunksjon, og CT før spinalpunksjon skal aldri medføre forsinket behandling ved mistanke om bakteriell meningitt.

Dersom det foreligger indikasjon for CT før spinalpunksjon (se under), skal antibiotikabehandling og eventuelt steroider gis før CT og umiddelbart etter at blodkultur er tatt. Spinalpunksjon gjøres i slike tilfeller etter CT eller etter korrigering av koagulasjonsfaktorer.

Kontraindikasjoner mot spinalpunksjon (før CT):

• Tegn til truende/pågående herniering: bevisstløshet med GCS < 8 eller raskt fall i GCS-skår, ekstensjonskramper, lysstive pupiller, høyt blodtrykk kombinert med bradykardi, uregelmessig åndedrett.
• Tegn til fokal ekspansiv prosess: nytilkomne, fokale nevrologiske utfall (f.eks. hemiparese) og stor psykomotorisk uro.
• Ved lang ( >3 dager) sykehistorie.
• Stasepapiller utvikles først etter flere dager, og er vanskelige å undersøke om en ikke er øvet eller uten mydriatikum.
• Infeksjon på/under innstikkstedet.

Relative kontraindikasjoner (før CT caput):

• Kjent sykdom eller medikamentell behandling som gir blødningstendens*: INR >1,6 er kontraindisert. Ved trombocytter 50-100 x10⁹/L diskuteres nytte vs. risiko ved spinalpunksjon.

• Pågående epileptiske kramper.
• Mistenkt ryggmargskompresjon.
• Pasienter med immunsvikt (f.eks. hiv) kan ha mindre uttalte symptomer på intracerebrale prosesser og CT vurderes før spinalpunksjon (men skal ikke forsinke oppstart av behandling).

Tabell 1. Antikoagulasjon og anbefalt tid før spinalpunksjon.

Acetylsalisylsyre (Albyl-E) gir ikke restriksjoner for spinalpunksjon.

^a Forutsetter normal nyrefunksjon

^b Ulike råd i ulike retningslinjer; skandinaviske retningslinjer sier 5 dager, andre sier 7 dager. Konferer anestesilege.

Informer pasienten om undersøkelsen. En medhjelper er nødvendig, to dersom pasienten er urolig. Gjør klar prøveglass (se under).

Pasienten legges horisontalt i maksimalt flektert stilling med kroppen i rett vinkel mot underlaget. Unngå rotasjon av ryggsøylen. Medhjelperen sørger for optimal stilling og at pasienten holder seg rolig. Punksjon i sittende stilling er lettere, men umuliggjør trykkmåling.

Håndvask og sterile hansker er obligatorisk. Vi anbefaler munnbind på punktør.

Tildekking med duk/hullduk kan med fordel benyttes for å sikre barriere mot kontaminasjon fra seng/nates.

Desinfiser huden med farget klorheksidinløsning, la området lufttørke før innføring av nålen. Lokalbedøvelse er vanligvis ikke nødvendig og kan kamuflere anatomien (om ønskelig lidokaininjeksjon uten adrenalin, 10 mg/ml, 1,0-3,0 ml s.c.). Punksjon med atraumatisk nål gir mindre postspinal hodepine og anbefales dersom tilgjengelig. Av samme grunn anbefales bruk av tynn nål (25 G).

En linje fra hoftekam til hoftekam treffer vanligvis processus spinosus av L4, og innstikk i mellomvirvelrommet rett over (L3-L4) eller rett under dette (L4-L5) er trygt. Stikk parallelt med underlaget og noe kranialt (10-15°, retning navlen).

Trykkmåling utføres først, normalt 5-20 cm vann (må måles liggende).

Begrens spinalvæskeuttaket ved høyt trykk ( >35 cm vann), prioriter glass 1, 3 og 4. Benytt sterile prøveglass med kork uten tilsetning, 1 mL = 20 dråper:

Tabell 2. Rutineundersøkelser (ved mistanke om CNS-infeksjon).

^a Dersom pasienten er behandlet med antibiotika før spinalpunksjon eller før innleggelse i sykehus er PCR-analyse spesielt viktig. MIKA har også tilgjengelig en FilmArray-PCR som raskt kan gi svar på de vanligste årsaker til bakteriell meningitt og infeksiøs encefalitt. Konferer vakthavende mikrobiolog (tlf. 18828).

^b Husk å rekvirere isoelektrisk fokusering med total-IgG og protein i serum samt korresponderende antistoff i serum for analyse mtp. intratekal produksjon.

^c Spesielt dersom det er mistanke om bakteriell meningitt. Dette er spesielt viktig på kveld og natt når Mikrobiologisk avdeling er stengt. Dette utføres ved Infeksjonsmedisinsks laboratorium (3. et. KIS-bygget). En dråpe spinalvæske dryppes på agarskål (brunskål) og settes opp-ned i varmeskap (husk å merke agarskålene med navn, fødselsnr., dato og materiale på undersiden av agarskålen med vannfast tusj eller pasientens barkodeklistrelapp). Oppskrift på gramfarging ligger i avtrekkskap.

Se også Brukerhåndbok i Mikrobiologi: Hasteprøver.

Tabell 3. Tilleggsundersøkelser på spesiell indikasjon.

^a Husk å rekvirere isoelektrisk fokusering med total-IgG og protein i serum samt korresponderende antistoff i serum for analyse mtp. intratekal produksjon.

^b Ring 22782429/90072485 på forhånd for å avtale forsendelse, helst samme dag (og helst før kl 13), sendes med drosje. Dersom det spinalpunkteres på kveld/natt, anbefales oppbevaring i kjøleskap i påvente av forsendelse (helst tilstatt noen dråper RPMI, fins på infeksjonslab).

Husk å måle blodsukker i serum umiddelbart før eller etter spinalpunksjon for beregning av glukoseratio. Ved mistanke om bakteriell meningitt eller feber skal det høstes blodkultur, før første dose med antibiotika.

Se Brukerhåndbok i mikrobiologi: Spinalvæske og Hasteprøver for detaljer rundt valg av prøveglass, forsendelse og rekvirering.

Prøveglass merkes tydelig. Rekvisisjoner fylles ut med kliniske opplysninger. Spesielt sykdomsvarighet, pågående eller forutgående antibiotikabruk og ev. immunsvikt må føres på remisse. PCR-teknikk og FilmArray er tilgjengelig for de vanligste agens ved bakteriell meningitt og er et viktig supplement til diagnostikken når pasienten har vært behandlet med antibiotika før spinalpunksjon. Husk at en god rekvisisjon gir god undersøkelse!

Blakket spinalvæske indikerer bakteriell meningitt.

Leukocytter >5 x 10⁶/L er over normalområdet og kan tyde på encefalitt/meningitt.

Ett eller flere av følgende funn i spinalvæske indikerer akutt bakteriell meningitt: leukocytter >1000 x 10⁶/L, overvekt av granulocytter, protein >1 g/L, glukose <2 mmol/L eller spinalglukose <40 % av blodglukose. Ved borreliose, tuberkulose, listeriose og virale meningitter ses vanligvis overvekt av lymfocytter.

Blodig spinalvæske kan skyldes enten forutgående blødning til cerebrospinalvæsken eller stikkblødning. Xantokromi (gul supernatant etter sentrifugering, ev. positiv biokjemisk xantokromitest) tyder på at blødning til spinalvæsken har skjedd >2-4 timer tidligere, f.eks. ved subaraknoidalblødning. Spinalvæske med tanke på dette må pakkes inn i aluminiumsfolie med en gang etter tapping (videresendes til RH for analyse). Ved stikkblødning vil væsken vanligvis klarne opp under tappingen, og erytrocyttmengden i glass 4 vil være lavere enn i «glass 0». Stikkblødning vil gi falsk forhøyet antall hvite i spinalvæske (enkel regel for korreksjon er å trekke fra én leukocytt i CSF for hver 500-1500 RBC, be om RBC-kvantitering fra klinisk-kjemisk).

Postspinal hodepine opptrer hos ca. 20 %. Kvinner er mer utsatt enn menn, tynn nål (≥25 G) reduserer faren for postspinal hodepine. Blødning med medullakompresjon (ved akutt innsettende smerter lokalisert til ryggsøylen med eller uten radikulær utstråling bør snarest MR columna rekvireres og nevrokirurg umiddelbart kontaktes), herniering (sannsynligvis svært sjelden og tenkes oftest å være ledd i naturlig progresjon av bakteriell meningitt), infeksjon.

Flere studier har vist at sengeleie etter prosedyren ikke reduserer faren for postspinal hodepine. Smertestillende behandling med paracetamol, ibuprofen eller fenazon-koffein er vanligvis tilstrekkelig. Det er indikasjon for epidural ”blood patch” når konservativ tilnærming ikke har effekt i løpet av noen dager (kontakt anestesilege).