De viktigste hormonene som produseres i de endokrine cellene i pancreas, er insulin, glukagon og somatostatin. Insulin er den viktigste regulatoren av glukose omsetningen. Hormonet hemmer leverens glukoneogenese og stimulerer opptak og omsetning av glukose i de perifere insulinfølsomme vevene (først og fremst muskulatur og fettvev). I tillegg har insulin viktige virkninger på reguleringen av fett- og proteinmetabolismen.

Insulin produseres og skilles ut fra β-cellene i de Langerhanske øyene. I tillegg til en basal insulinproduksjon med små svingninger skjer det en kraftig økning i insulin produksjonen etter et måltid.

Figur 1: spalting av proinsulin til insulin og C-peptid.

Første trinn i insulinsyntesen er dannelse av preproinsulin som består av en enkelt, ufoldet aminosyrekjede. Denne foldes raskt til proinsulin ved at det dannes tre intramolekylære disulfidbroer og et signalpeptid spaltes av. Deretter spaltes proinsulin til C-peptid og insulin (α- og β-kjede) som pakkes i vesikler. Når β-cellene stimuleres, tømmer vesiklene sitt innhold på cellens utside ved eksocytose, og det medfører at insulin og C-peptid frigjøres til portveneblodet i ekvimolare mengder (figur 1) (her var det egentlig en annen figur i pdf).

Insulin har meget kort levetid i blodet (biologisk halveringstid omkring 5 min), bl.a. fordi en vesentlig del (50-70 %) tas opp av leveren ved første gangs passasje. Det betyr at insulinmengden som måles i perifert blod, ikke nødvendigvis reflekterer mengden insulin som utskilles fra β-cellene.

C-peptid tas ikke opp i leveren. Det har derfor lengre levetid i blodet (halveringstid 20-40 min) og reflekterer derfor i større grad enn serum insulin den endogene insulin produksjonen.

Nedsatt produksjon - Diabetes Mellitus

Diabetes mellitus (DM) defineres som en tilstand med høy konsentrasjon av glukose i blodet. Diagnosen stilles når fastende glukose er > 6,7 mmol/l eller dersom glukosekonsentrasjonen 2 timer etter en peroral glukosebelastning er > 11,1 mmol/l.

Type 1 diabetes

β-celleskade, som regel med absolutt insulinmangel.

Type 2 diabetes

Varierende grader av insulinmangel og insulinresistens. Opptrer ofte som ledd i et metabolsk syndrom med abdominal fedme, lipidforstyrrelser, hypertensjon og økt risiko for hjerte-/karsykdom.

Spesielle typer

- genetiske defekter i insulinproduksjonen (f.eks. MODY)

- genetiske defekter i insulinvirkningen (f.eks. type A insulinresistens)

- pancreassykdommer (f.eks. cystisk fibrose)

- assosiert med andre endokrine sykdommer (f.eks. hyperkortisolisme (Cushing's syndrom))

- medikament- eller toksinutløst (f.eks. etter thiazider)

- infeksjonsutløst (f.eks. medfødt rubella)

- uvanlige former for immunmediert diabetes (f.eks. stiff-person-syndrome)

- andre syndromer assosiert med diabetes (f.eks. Downs syndrom)

Svangerskapdiabetes

Se kapittel om svangerskapsdiabetes i veileder i fødselshjelp (2014).

Forekomst

2-2,5 % av befolkningen i Norge, dvs. 110.000-120.000 personer har diabetes, hvorav ca. 20.000 har type 1 diabetes.

Se Diabetesveilederen: Helsedirektoratets diabetesveileder

Bestemmelse av antistoffer ved diabetes mellitus (DM)

Type 1 DM er en autoimmun sykdom. Den forekommer relativt ofte sammen med autoimmune sykdommer i tyreoidea, binyrebark og ovarier. Den er også assosiert med autoimmune sykdommer som pernisiøs anemi, myasthenia gravis, cøliaki og vitiligo. Antistoffer rettet mot øycelle autoantigener i cytoplasma og/eller på celleoverflaten kan ved diagnosetidspunktet påvises hos 60-90 % av de som har type 1 DM. Forekomsten hos ikke-diabetikere er ca. 0,5 %. Autoantistoffene er ikke årsaken til type 1 DM, men er markører på celledestruksjonen som utløser sykdommen.

Hormonlaboratoriet kan måle fire av de autoantistoffene som opptrer hyppigst hos type 1 diabetikere: anti-GAD, anti-IA2, anti-ZnT8 og Insulin antistoff. Figur 2 viser at ingen av disse antistoffene finnes hos alle. Ved spørsmål om type 1 DM bør anti-GAD og anti-IA2 bestemmes samtidig – det identifiserer 90 % av alle med type 1 DM. Hos voksne gir måling av anti-Insulin ingen tilleggsinformasjon. Anti-Insulin finnes hos opptil 50 % av barn < 5 år med type 1 DM, og brukes derfor som en autoimmun markør hos barn. Forekomsten avtar med alder. Hos voksne dannes insulin-antistoffer ofte som en reaksjon på tilført insulin. Om dette har konsekvenser for insulinbehandling er omdiskutert.

Firgur 2: Frekvensen av auto-antistoffer mot insulin (IAA), GAD og IA2 (ICA52) hos barn med nylig påvist type I diabetes (Feeney (1997)). n=166, 95% positiv

Økt produksjon - Hypoglykemi

Definisjon

En glukosekonsentrasjon i blodet < 2,5 mmol/l betraktes ofte som hypoglykemi. Imidlertid må man være klar over at enkelte personer i situasjoner som etter langvarig faste, etter store fysiske anstrengelser og etter måltider kan komme under denne konsentrasjonen uten at symptomer opptrer. En lav blodglukosekonsentrasjon i seg selv behøver således ikke å være uttrykk for alvorlig sykdom.

Diagnose hypoglykemi bør stilles etter følgende kriterier (Whipples triade): Symptomer på hypoglykemi samtidig med at blodsukkeret er lavt, og symptomene opphører når blodglukosekonsentrasjon heves til det normale.

Årsaker

1. Fastende (postabsorptiv) hypoglykemi

a. Medikamenter (insulin/sulfonylurea/alkohol m.fl.)
b. Endogen hyperinsulinisme - insulinom
c. Andre ikke-β-celletumores
d. Manglende motreguleringshormoner
e. Spedbarn
f. Barn/enzymdefekter

2. Postprandial hypoglykemi

Videre omtales kun de vanligste former.

Medikamentelt indusert

Diabetikere som behandles med insulin eller sulfonylurea, kan naturligvis få hypoglykemi. Det er viktig å understreke at hypoglykemi indusert av sulfonylurea kan være meget langvarig (flere døgn) og vanskelig å behandle. Hos enkelte pasienter opplever man selvpåført hypoglykemi uten at bruk/misbruk av insulin eller sulfonylurea kommer fram. En høy insulinkonsentrasjon i blodet uten en tilsvarende høy C-peptidkonsentrasjon vil forekomme ved insulinbruk. Ved mistanke om sulfonylureaindusert hypoglykemi vil en analyse av medikamentet i blod eller urin være nyttig.

Alkohol hemmer leverens glukoneogenese. Alkoholinntak kan derfor føre til alvorlig hypoglykemi hos insulinbehandlede diabetikere fordi det naturlige hypoglykemi forsvaret svekkes. Alkohol kan også gi hypoglykemi hos normale personer som ikke behandles med blodglukosesenkende midler. Det klassiske er hypoglykemi 6-24 timer etter et moderat til betydelig alkoholinntak hos en person som ikke har spist på en til flere dager (tomme glykogenlagre). Denne situasjonen har høy dødelighet. Hos små barn kan salicylater (4-6 g) gi hypoglykemi.

Endogen hyperinsulinisme - Insulinom

Den vanligste årsak (75-85%) er en enkelt benign tumor. Kun 5-10 % er maligne. Tumor er liten (1-2 cm) og nesten alltid lokalisert til pancreas. Tilstanden er meget sjelden (forekomst 1/1 million personer/år).

Tabell 3: symptomer ved insulinom.

Tilstanden kjennetegnes av hypoglykemi under faste, og prøvetaking bør gjøres mens pasienten er fastende. Langvarig faste øker muligheten til å stille diagnosen og faste inntil 72 timer anbefales.

En blodglukosekonsentrasjon < 2,5 mmol/l samtidig med et insulin konsentrasjon > 40 pmol/l og en c-peptid konsentrasjon > 3-400 pmol/l er nærmest diagnostisk. Oftest vil man også finne en økt mengde proinsulin i blodet, som uttrykk for at sekresjonen skjer så raskt at tumorcellene slipper ut det uferdige produktet. En bør legge merke til at insulin- og C-peptidkonsentrasjonene ikke behøver å være særlig høye, men ved en så lav glukosekonsentrasjon skal de normalt knapt være målbare.

Behandlingen av pasienten er ideelt sett kirurgisk fjerning av tumor.

Hypoglykemi på grunn av andre tumores

Tilstanden kjennetegnes av fastende hypoglykemi. De fleste tumores er mesenkymale. De er vanligvis store (opp til flere kilo), de vokser gjerne sent og mange er maligne.

Hypoglykemiens patogenese er for en stor del ukjent, men det er mange mulige virkningsmekanismer:

- Høyt glukoseforbruk i tumor

- Redusert glukoneogenese i lever

- Øket produksjon av insulinlignende vekstfaktorer

- Kakeksi

De fleste pasientene har supprimerte insulin- og c-peptid konsentrasjoner. Hyppige glukosetilskudd er ofte nødvendig før kirurgisk behandling. Ved partiell eller total fjerning av tumor vil tilstanden som regel bedres radikalt.

Postprandial (reaktiv) hypoglykemi

Tilstanden defineres vanligvis som hypoglykemi innen 4 timer etter matinntak.

Klassisk opptrer postprandial hypoglykemi hos pasienter som har gjennomgått gastrointestinal kirurgi med gastrektomi, gastroenterostomi, pyleroplastikk eller gastric bypass. Alle disse tilstandene er kjennetegnet ved meget rask transport av maten til tynntarm. Næringsstoffene absorberes derfor meget hurtig, og det opptrer en tidlig hyperinsulinemi. Hyperinsulinemien er også forårsaket av økt/tidlig sekresjon av insulinotrope faktorer fra tarmen.

Idiopatisk postprandial hypoglykemi hos friske personer er sannsynligvis en meget sjelden tilstand selv om den ofte omtales i paramedisinsk litteratur. Diagnosen krever påvisning av Whipples triade etter et blandet måltid. Glukosekonsentrasjonen i blodet bør være < 2,2 mmol/l. Glukosebelastningstesten er sannsynligvis ikke egnet for utredning av tilstanden ettersom 10-15 % av friske får blodsukkerkonsentrasjon < 2,5 mmol/l under en slik test. Det er da bedre å gjøre en måltidsbelastningstest med blodprøvetaking til glukose og insulin (evt. c-peptid bestemmelse) før og hvert 30. min etter et blandet måltid.

Det er avgjørende for å stille diagnosen om man får tatt en blodprøve til blodsukker (glukose) (og evt. insulin) bestemmelse mens pasienten har symptomer.

Postprandial hypoglykemi er i motsetning til fastende hypoglykemi ingen livstruende tilstand og behandles dietetisk.