Tobramycin, P

Tobramycin er et aminoglykosidantibiotikum med aktivitet mot en rekke aerobe bakterier. Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa og Staphylococcus aureus er som regel følsomme. Effekten mot streptokokker og enterokokker er liten, men kan økes i kombinasjon med betalaktamer (synergieffekt). Tobramycin er særlig indisert ved alvorlige Pseudomonas-infeksjoner. Anaerobe bakterier er alltid resistente.

Virkningsmekanismen er hemming av bakterienes proteinsyntese. Bakteriedrapet er konsentrasjonsavhengig (bakteriedrepende evne øker med stigende konsentrasjoner) med postantibiotisk effekt (hemming av bakterievekst vedvarer en viss tid etter endt eksponering). Dette gjenspeiles i doseringsregimer for tobramycin.

Bivirkninger

De viktigste bivirkningene er nefro- og ototoksisitet. Nefrotoksisiteten er oftest reversibel, mens hørselsskader ofte er permanente. Toksisitetsrisiko øker med blant annet alder, redusert nyrefunksjon, hypovolemi, samtidig behandling med legemidler med liknende bivirkningsprofil (f.eks. amfotericin B, vankomycin, diuretika, ACE-hemmer, A2-blokkere, NSAIDs, ciklosporin, cisplatinholdige cytostatika, jodholdige kontrastmidler) og total aminoglykosideksponering (gjentatt behandling, forlenget behandling, forhøyede bunnkonsentrasjoner). Bivirkninger kan inntreffe også ved konsentrasjoner innenfor anbefalt referanseområde. Anafylaksi kan forekomme.

Farmakokinetikk

Tobramycin metaboliseres ikke. Om lag 90 % av tilført tobramycin blir utskilt uendret i urinen, og halveringstiden øker dermed ved redusert nyrefunksjon. Doseintervallet bør tilpasses nyrefunksjonen. Halveringstiden er vanligvis ca. to timer, men kan variere til tross for normal kreatinin (for eksempel ved variasjon/endringer i distribusjonsvolum, tidlig fase av akutt nyresvikt og lav muskelmasse). Tobramycins vannløselighet krever spesielle doseringshensyn ved behandling av overvektige pasienter. Legemiddelet doseres etter kroppsvekt og fordi det i liten grad fordeles til fettvev, må dosen nedjusteres ved BMI > 30 for å unngå overdosering. Myelomatose og massiv ascites kan også påvirke farmakokinetikken.

Serumkonsentrasjonsmålinger kan brukes for å gi tilpasset dosering til den enkelte pasient. Riktig konsentrasjonsnivå av tobramycin gjennom doseringsintervallet øker sannsynligheten for optimal effekt og reduserer risiko for konsentrasjonsavhengige bivirkninger. Farmakokinetisk variasjon gjør at samme dose ikke gir samme konsentrasjon hos ulike pasienter eller gjennom et alvorlig sykdomsforløp. Forandringer i væskevolum, proteinbinding og clearance hos alvorlig syke kan medføre behov for hyppig prøvetaking med påfølgende dosevurdering. Pasienter med overvekt, myelomatose og massiv ascites har også behov for økt monitorering ved bruk av tobramycin.

Pasientforberedelse

Analysen krever ingen spesielle pasientforberedelser, men tidspunkt for prøvetaking i forhold til tidspunkt for legemiddelinntak er viktig for fortolkning.

Prøvetakingstidspunkt

Oppstart og hyppighet av serumkonsentrasjonsmålinger vil avhenge av pasientens tilstand og nyrefunksjon. Ved normal og stabil nyrefunksjon gjøres første serumkonsentrasjonsmåling vanligvis 48 timer etter oppstart av tobramycin og følges videre sammen med kreatinin to ganger per uke. Hos alvorlig syke pasienter kan det være behov for hyppigere monitorering. Nasjonale retningslinjer angir at når tobramycin gis som én døgndose ved alvorlig sepsis/septisk sjokk, skal alltid serumkonsentrasjon etter første dose vurderes før man eventuelt gir dose nummer to, både "8-timersprøve" og "0-prøve" (se påfølgende avsnitt og Tolkning under).

Prøvetakingstidspunkt ved dosering én gang per døgn

0-prøve og eventuelt 8-timersprøve måles. Resultatet fra 0-prøven skal gjenspeile konsentrasjonen rett før neste dose (bunnkonsentrasjonen), men ved dosering én gang i døgnet er det liten forskjell på en konsentrasjon som måles seks til åtte timer før, og en som måles umiddelbart før neste dose. Det anbefales derfor å innarbeide i rutinen at 0-prøven tas under "morgenrunden" på avdelingen, slik at man kan justere døgndosen samme dag ved behov, hvis denne også gis til en fast tid på dagen. Hos pasienter med normalt distribusjonsvolum og normal nyrefunksjon er det ofte tilstrekkelig med bunnkonsentrasjonsmålinger. En eventuell 8-timersprøve tas åtte timer etter påbegynt infusjon.

Prøvetakingstidspunkt ved dosering to-tre ganger per døgn

Kun ved spesielle indikasjoner, som f.eks. endokarditt. 0-prøve og 1-timesprøve måles. Ved dosering flere ganger i døgnet må 0-prøven tas rett før neste dose for å gjenspeile bunnkonsentrasjonen. 1-timesprøve tas én time etter påbegynt infusjon.

Prøvemateriale

Serum. Vakuumrør uten tilsetning.

Hentet fra Nasjonal faglig retningslinje for bruk av antibiotika i sykehus. I visse tilfeller kan andre verdier være gjeldende.

Tidspunkt for 1-times- og 8-timersprøve regnes fra påbegynt infusjon. Tidspunkt for 0-prøve avhenger av doseregime, se Prøvetakingsrutiner.

* Ved alvorlig infeksjon kan < 1 mg/L aksepteres initialt.

Ved konsentrasjoner utenfor det veiledende terapiområdet må man kontrollere at pasienten har fått tobramycin som forskrevet og at prøven er tatt på riktig tidspunkt relatert til inntak før man vurderer dosejustering.

Hvis konsentrasjonen er reelt for høy eller for lav, bør videre dosering tilpasses pasientens klinikk for å redusere muligheten for henholdsvis toksisitet og terapisvikt. 0-prøvene tas for å monitorere akkumulering (økende bunnkonsentrasjoner under behandling med samme dose tyder på redusert renal utskillelse) og toksisitet (toksisitetsrisiko øker ved bunnkonsentrasjoner over referansenivået, men kan inntreffe også ved lavere nivåer). 1-times- og 8-timersprøvene tas for å vurdere effekt.