felles_sar_013.pdf

Osteosarkom, pasienter ≤ 40 år ved diagnosetidspunkt. Adjuvant og neoadjuvant

Undersøkelser: Nyrefunksjon (GFR)

Avklaringer ved journalopptak: Væskeinntak siste tre døgn, allmenntilstand (kvalme, diaré), munnsårhet, vurdere om medikamenter må nulles under kur (se avsnitt «Annen støttemedikasjon»), sjekk DIPS angående utskillelse, toksisitet og kalsiumfolinatdosering ved ev tidligere kurer. Vurder om prehydrering skal gis.

Kurkrav: Trombocytter ≥ 50, nøytrofile granulocytter ≥ 0,2

Andre blodprøver før kur: statusHb, leuk, diff, trc, kreatinin, urea, Na, K, klorid, Ca, Mg, fosfat, ALP, levertransaminaser, albumin, bikarbonat, bilirubin

Under kur: Blodprøve til serum-MTX tas (regnet fra starttidspunkt) ved avslutning av infusjonen (T4), deretter etter 18, 24, 48, 72 og eventuelt 96 timer. (Egne pakker for blodprøvebestilling i DIPS) Se tabell under. Bestilles ved kurstart for hele kuren.

Dersom blodprøver tas fra VAP, unngå å ta blodprøver fra løpet hvor det er gitt metotreksat. Hydrering og metotreksat gis i samme løp, blodprøver tas fra eget løp. Stopp hydreringen når blodprøvene tas, men ikke slå av/ sett pumpen i dvalemodus. Husk å starte hydreringen igjen etter blodprøvene!

Grad 3: Middels/høy emetogenisitet.

Voksne:

• Ondansetron 8 mg x2 dag 1 (og evt 2)
• Deksametason 8 mg x1 dag 1 (og evt 2)

Barn:

• Individuell kvalmebehandling hos barn.

Kjemoterapiindusert kvalme og oppkast - medikamentell behandling

Forebygging og behandling av kvalme og oppkast hos barn og ungdom under kreftbehandling

• Kalsiumfolinat (og munnskyll) ordineres i MetaVision
• Kalsiumfolinat doseres i pasientkurve. 8 mg/m2 (ev. 15 mg fast dosering) gis hver 6. time fra 24 t etter start mtx. 1. dose gis intravenøst og doseres etter overflate. Videre kalsiumfolinat kan gis peroralt hvis ikke kvalme/oppkast/diaré (da gis kalsiumfolinat intravenøst). Ved p.o.behandling rundes dosen opp til nærmeste tablettstørrelse (gjelder også barn).
• Kalsiumfolinat munnskyll (15 ml à 1 mg/ml) gis hver 6. time. Holdes i munnen i 1 minutt, spyttes ut og munnen skylles med vann
• Kalsiumfolinat kontinueres til serum mtx er under 0,2 µmol/L. Det gis minimum 11 kalsiumfolinat doser. Regimet endres ved forsinket mtx-utskillelse (se protokoll Euramos 1). Endringer føres i MetaVision

Blodprøver og rutiner ved høye serumkonsentrasjoner

• Se avsnitt lenger oppe (blodprøver/ kurkriterier) for hvilke blodprøver som skal tas
• Lenke til Sarkom utskillelseskurve metotreksat (printes ut): A8 Metotreksat (MTX) utskillelse og rutiner - osteosarkomkurer. Serum mtx-verdier føres alltid inn på egen kurve og sjekkes mot normal utskillelseskurve.
• Dersom blodprøve ved T18 er høyere enn 100 µmol/l, skal lege kontaktes straks, fortrinnsvis overlege i sarkomseksjonen.
• Se A8 Metotreksat (MTX) utskillelse og rutiner - osteosarkomkurer
• Tiltak ved høye mtx-speil time 18 hos barn:
  • Mtx-speil T18 > 100 µmol/l uten kreatinin-stigning av betydning (kreatinin steget mindre enn 50% fra utgangsverdi):
    • Gi kalsiumfolinat iv så snart svaret foreligger (ikke vent til time 24). Dose ca. 50 mg/m². Øk hydrering til 3000 ml/m²/24 timer, og diuresekravet til 600 ml/ m²/6 timer. Neste kalsiumfolinatdose gis time 24. Denne og videre kalsiumfolinatdoser økes til 30 mg iv. Når s-mtx har falt til < 1,0, kan kalsiumfolinatdosen reduseres til 8 mg/m² igjen.
  • Mtx-speil T18 > 100 µmol/l OG kreatinin-stigning mer enn 50% fra utgangsverdi:
    • Gi kalsiumfolinat iv så snart svaret foreligger (ikke vent til time 24). Dose ca. 50 mg/m². Deretter kalsiumfolinat som kontinuerlig infusjon 500 mg/m² i glukose 50 mg/ml per 24 timer. Øk hydrering til 3000 ml/m²/24 timer, og diuresekravet til 600 ml/ m²/6 timer. Når s-mtx har falt til under 1,0, kan kalsiumfolinatdosen reduseres til 8 mg/m²  igjen.
• Tiltak ved høye mtx-speil time 24 hos barn:
  • Dersom mtx-speil time 24 er over 20 µmol/l økes hydreringen til 3000 ml/m²/24 timer og diuresekravet til 600 ml/ m²/6 timer

• Kuren skal administreres av sykepleier med erfaring med metotreksat-behandling.
• Pasienten skal legges inn dagen før kurstart, for blodprøver og vurderinger før kur (se avsnitt blodprøver/ kurkriterier)
• Metotreksat (mtx)-kuren skal tidfestes til kl 10.00 og starte kl 12.00 (prehydrering fra kl 11.30) på ukedagene mandag–onsdag
• Ved tidligere forsinket utskillelse eller andre komplikasjoner, vil legen bestemme om prehydrering skal gis natten før kur.
  • Voksne pasienter feks 1000-1500 ml NaCl 9 mg/ml
  • Barnepasienter f.eks glukose 50 mg/ml tilsatt 20 mmol KCl og 70 mmol NaHCO₃ per 1000 ml, 125 ml/m²/time

Ekstra alkalisering etter urin pH

• Før metotreksatinfusjonen starter skal pH i urin være ≥7. Ved forsinket mtx-utskillelse skal pH i urin være høyere enn 7,5.
• Hvis urin pH < 7, gi 125 mmol NaHCO₃ over 30 min, til barn 2 mmol/kg. Ekstra NaHCO₃ kommer i tillegg til det øvrige væskevolum
• Gjenta pH-måling, gjenta evt NaHCO₃-infusjon (125 mmol NaHCO₃ iv over 30 min, 2 mmol/kg iv over 30 min til barn) hvis ikke pH har steget
• Sjekk urin-pH hver 6. time

Hydrering / væskebalanse

• Hydrering, (glukose 50 mg/ml tilsatt KCl 20 mmol/l og NaHCO₃ 50 mmol/1000 ml), blandes på post eller bruk standard hydrering 1. Det gis totalt 2000 ml/m²/24 timer:
  • Først gis natriumhydrogenkarbonat:
    • Voksne: 250 ml med natriumhydrogenkarbonat 500 mmol/1000 ml infunderes på 30 minutter kl 10
    • Barn: 2 mmol natriumhydrogenkarbonat/kg infunderes på 30 minutter kl 10
  • Prehydrering: Standard hydrering (sarkom) 1: glukose 50 mg/ml tilsatt KCl 20 mmol og NaHCO₃ 50 mmol per 1000 ml startes kl. 11.30 og skal gå på 500 ml/m²/t i 30 min
  • Parallellhydrering: Fortsett standard hydrering (sarkom) 1: glukose 50 mg/ml tilsatt KCl 20 mmol og NaHCO₃ 50 mmol per 1000 ml. Juster hastighet på hydreringen under mtx-infusjon: Hydrering og metotreksat skal gå på samlet infusjonshastighet: 125 ml/m²/t i samme løp.
  • Posthydrering: Standard hydrering 1 (glukose 50 mg/ml tilsatt KCl 20 mmol/l og NaHCO₃ 50 mmol/1000 ml).
    
    • Når mtx-infusjonen er gått inn, justeres hastighet på hydreringen ned til 63 ml/m²/t.
    • Ved T24 (kl 12 dag 2) justeres hastigheten opp til 83 ml/m²/t og fortsetter til S-MTX er ≤ 0,2 µmol/L.
• Ved forsinket utskillelse skal væsketilførselen økes med 50 % til 3000 ml/m²/døgn (tilsvarer 125 ml/m²/t).

• Dersom oppkast/diaré > 150 ml under/etter mtx-infusjon: Kompenser tapet med økt hydrering mest mulig likt tapsvolumet.
• Daglig vektmåling x2
• Drikke og diuresemåling, før 6. timers diureseregnskap (og drikkeliste) Måling av drikke og diurese - Væskeregnskapsskjema
• Hvis urinproduksjon < 400 ml/m²/6 timer: Gi furosemid 10-20 mg intravenøst, til barn: 0,25-0,5 mg/kg. Ved forsinket utskillelse økes diuresekravet med 50 % til 600 ml/ m²/6 timer.

Drikkerestriksjoner

• Døgn 1 (fra start metotreksatinfusjon): 600 ml drikke (saft, vann, suppe)
• Fra døgn 2 (regnes fra første dose kalsiumfolinat): 1000 ml drikke/døgn
• Unngå næringsdrikker, «sure» eller kullsyreholdige drikker til metotreksatnivået er ≤ 0,2 µmol/l.
• Ved forsinket utskillelse av mtx kan pasienten drikke fritt.
• Lenke drikkerestriksjoner ved HDmtx: Kunnskapsgrunnlag: Drikkerestriksjon ved Høydose Methotrexat hos pasienter med osteogent sarkom

- PREHYDRERING: Fra kl 11.30 – 12.00 (30min): 500 x overflate

- PARALLELLHYDRERING: Fra kl 12.00 – 16.00 (mens metotreksaten pågår, 4 timer):
125 x overflate(total væskemengde) - (minus) mtx per time = Hastighet parallellhydrering per time

- POSTHYDRERING:

Fra kl 16 – T24 (altså kl 12 neste dag): Hastighet per time: 63 x overflate
Fra T24 (kl 12 neste dag) - > mtx < 0,2: Hastighet per time: 83 x overflate

Ved hematologisk toksisitet, ved nyretoksisitet, ved svært nedsatt allmenntilstand og ved uttalt oro‑gastrointestinal toksisitet (f.eks munnsårhet) utsettes kur. Se Euramos 1 protokoll (seksjon 9.8.2.8 s 36).

Individuell vurdering

Utskilles hovedsakelig via urin

Δ Cytostatika og andre kreftlegemidler - utskillelse og håndtering av urin og avføring

Metotreksat er ikke vevstoksisk eller vevsirriterende.

Skader på slimhinner med stomatitt, faryngitt, anoreksi, magesmerter, diare. Hudtoksiske effekter, spesielt håndflater og fotsåler. Moderat benmargshemmende. Nyretoksisk ved høye doser, hydrering og alkalinisering er viktig. Akutt pneumonitt med lungefibrose.

Leveraffeksjon med forhøyede leverenzymer er vanlig, særlig ved langvarig dosering, og selv i lave doser. Ved doser over 10 g/m² ser man betydelig forhøyede transaminaser hos de fleste pasientene, men forandringene er reversible. Hårtap er vanlig ved høye doser.

Faren for toksiske effekter av metotreksat øker hvis virkningen av stoffet blir forlenget pga. forsinket eliminasjon.

Søknadsskjema for parykk og hodeplagg

Metotreksat   

Natriumhydrogenkarbonat

Pasientinformasjon - medikamentell behandling - sarkom