Hemodialyse (HD)

Ekstrakorporeal sirkulasjon fra/til dialysetilgang (fistel, dobbeltløpet kateter) av blod (300 ml/min) til/fra dialysefilter som består av en semipermeabel membran hvor dialysevæske (550-600 ml/min) går motstrøms. Små molekyler som kreatinin, urinstoff og elektrolytter diffunderer fritt gjennom membranen. Utveksling av elektrolytter, bikarbonat og avfallsstoffer skjer ved konsentrasjonsgradient (dialyse) eller ved konveksjon (følger væskestrøm) i mindre grad. Væsketrekk bestemmes ved trykkgradient over membran. Ved hemodiafiltrasjon er den konvektive transporten høyere ved tilførsel av superren dialysevæske, og man fjerner mer av de middelstore molekyler.

Arteriovenøs fistel på underarm er den beste vaskulære tilgang. Venene på den aktuelle (ikke dominant vanligvis) underarm må skjermes mot prøvetaking og infusjoner. Fistelen er moden etter 2-3 mnd. Venegraft (vanligvis overarm) brukes sjelden. Dersom fistel ikke kan anlegges eller ikke er moden, brukes innleggelse av dobbeltløpet, tunnelert kateter i v. jugularis (hjerte-kar-radiologene). Dialysetilgang må aldri benyttes til infusjoner, blodprøvetaking eller annet av andre enn dialysekyndige personer. Ikke legg stram mansjett over fistelarm. Unngå å legge midlertidige katetere i v. subclavia da det kan gi stenose som medfører problemer med senere fistelbruk. Ved akutt og midlertidig behandling kan vaskulær tilgang opprettes i lyskevene eller i v. jugularis interna med dobbeltløpet ikke-tunnelert kateter.

Intermitterende HD er høyeffektiv behandling hvor både dialyse og væsketrekk skjer over kort tid (3-5 timer) vanligvis 3 ganger i uken. Ved behov kan dialysen økes, for eksempel til 4-5 ganger i uken, med kortere sesjoner – dialysekvaliteten blir bedre, den måles vanligvis hver md. Restfunksjon bevares dårligere med HD enn PD, muligens pga. større risiko for BT-fall.

Ved oppstart av kronisk hemodialyse hos pasient med høye urinstoff vil man starte langsomt ved intermitterende HD, for eksempel 1 time uten væsketrekk, dagen etter 2 timer, og så økning til normal behandlingstid. Dette gjøres for å unngå dysekvilibriumsyndrom som skyldes langsommere overgang av urinstoff over blod-hjerne-barrieren og derved forbigående ødem i hjernen (hodepine, kvalme, påvirket bevissthet).

Når blodet kommer i kontakt med slangesett og filter, vil det koagulere. Hvis filteret går tett og man ikke får gitt blodet tilbake, mister pasienten 200-300 mL blod. Derfor gis Fragmin bolusdose i.v. ved start av dialyse, enten 2500 E, 5000 E eller 7500 E. Pasientens anti-FXa-nivå vil da stige. Ved høy blødningsrisiko kan ikke Fragmin eller heparin benyttes.

Dersom heparin benyttes i stedet for Fragmin, må heparin gis kontinuerlig på pumpe. Heparin brukes sjelden.

Hos kritisk syke med stort behov for væsketrekk kan intermitterende HD benyttes, men oftest hyppigere sesjoner enn ved kronisk nyresykdom, for eksempel 5-6 ganger ukentlig. Hos kritisk syke med labil sirkulasjon og behov for pressor, vil ofte laveffektiv kontinuerlig HD eller hemodiafiltrasjon (CVVHD/CVVHDF) være mer skånsom. Dersom det ikke kan benyttes, kan vanlig HD brukes, eller såkalt langsom, laveffektiv hemodialyse (SLED) hvor blodgjennomstrømning og dialysatstrøm reduseres til for eksempel hhv. 200 ml/min og 300-350 ml/min og gjennomføres over lengre tid, for eksempel 8 timer.

Kontinuerlig venovenøs hemodialyse (CVVHD) er det som benyttes mest på intensivavdelinger hos pasienter som er kritisk syke og sirkulatorisk ustabile. Behandlingen foregår kontinuerlig (som regel 18-20 timer i døgnet, avbrudd ved undersøkelser, tett filter, tekniske problemer osv.), og medfører derfor mindre hemodynamisk belastning. Svært ressurskrevende og behov for antikoagulasjon, nå brukes vanligvis citrat rutinemessig som regional antikoagulasjon, noe som anses gunstig for å unngå heparinindusert trombocytopeni.

CVVHF (hemofiltrasjon) benyttes i mindre grad enn tidligere, laveffektiv fordi bare konvektiv transport brukes for fjerning av avfallsstoffer og store mengder substitusjonsvæske gis før (predilusjon) eller etter (postdilusjon) filteret. Kombinasjon CVVHDF kombinerer fordelen med HD (effektiv diffusjon av småmolekylære stoffer) med konvektiv transport av større molekyler (avhengig av porestørrelse på dialysemembran).